腰痛的鉴别诊断

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1、腰痛的鉴别诊断鲁凯伍1张震2刘罡2黄晓彤2冯斌2鲁世前2刘子文2（1.第一军医大学南方医院脊柱骨病科，2•解放军42医院骨伤科）Pilon骨折是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，常合并有腓骨下段骨折和严重的软组织挫伤，而且其并发症发牛率较高，临床治疗非常棘手。关于Pilon骨折，目前尚无统一的治疗方案。我们自1995年1月・2000年12月共收治Pilon骨折52例，其中22例采用了胫骨远端解剖钢板内固定，获得了良好的疗效。1临床资料1.1一般资料自1995~2000年，我院共施行手术治疗单侧Pilon骨折患者52例，随访45例，余7例失访。45例中男18例，女1

2、7例，年龄21~67岁，平均36.5岁。左侧21例，右侧24例。伤后至接受手术治疗时间为4h~12d。根据Ruedi-Allgower[1]分型:I型14例，II型16例，III型15例。致伤原因：车祸伤31例，高处坠落伤7例，重物砸伤5例，扭伤2例。开放性损伤17例。1.2手术方法开放性骨折均在8h内急诊清创，解剖钢板内固定或有效内固定加石膏外固定。闭合性骨折行跟骨持续牵引lw-10d,待肿胀消退后行解剖钢板内固定术。1.2.1合并腓骨骨折45例患者屮31例合并腓骨骨折，19例骨折位于下胫腓联合以上者，施行半管型钢板固定，12例骨折位于下胫腓联合以下者，7例行钢板固

3、定，5例行克氏针张力带固定。有腓骨骨折时先固定腓骨，恢复小腿长度。1.2.2胫骨固定本组均行胫骨内固定，其屮22例行上海通用公司生产的胫骨远端解剖钢板（I型7例，I【型10例，III型5例。）23例行螺丝钉内固定，21例加石膏外固定，2例用外固定支架辅助固定。1.2.3植骨9例患者予以植骨，其屮II型1例，III型8例，均采用自体骼骨植骨。1.3疗效评价标准采用Mazur[2]等制定的踝关节症状与功能评分系统，优>92分，踝关节无肿胀，正常步态，活动自如；良：87-92分，踝关节轻微肿痛，止常步态，活动度可达止常的3/4；可：65^861分，活动时疼痛，活动度仅

4、为正常的1/2,正常步态；差：<65分,行走或静息痛，活动时仅为正常的1/2,跛行，踝关节肿胀。1.4术后处理和功能锻炼术后抬高患肢，24~48h拔除引流管。采用钢板内固定患者，因固定较坚强，于术后3d即开始床上不负重功能锻炼。螺丝钉内固定辅以石膏外固定者，一般在术后8周开始行功能锻炼，而2例应用外固定支架患者，则在术后8月拆除外固定支架后方行踝关节功能锻炼。2结果2.1术后疗效术后随访13-73月，平均40.8个月。手术疗效评定结果：优37例，其屮I型14例，II型14例，III型9例；良5例，II型2例，III型3例；可2例，差1例，均为III型。行解剖钢板

5、内固定患者，优20例良1例o2.2并发症伤口裂开、不愈合4例，伤口感染2例，骨折延迟愈合1例，踝关节肿胀8例，踝关节僵硬、功能障碍1例。3讨论3.1Pilon骨折治疗进展Pilon骨折是最难治疗的四肢骨折之一，主要在于Pilon骨折复位困难，多合并严重软组织损伤，骨折远端为松质骨，难以达到坚强内固定。目前对Pilon骨折治疗方法较多，尚未达到统一的共识。近年来随着治疗观念的不断更新，医疗器材的不断完善，Pilon骨折治疗效果也有很大提高。Pilon骨折治疗仍以手术为主，其步骤主要包括［3］：(1)先固定腓骨骨折;(2)直视下使胫骨骨折复位，重建胫骨远端干肪端关节面，尤

6、其是内踝前外侧和后唇骨块的复位；(3)干肪端骨质缺损予以植骨;(4)固定胫骨。一般采用胫骨内侧、前侧解剖钢板及松质骨螺钉，重新连接干肪端和骨干。强调术前准备的重要性，尤其对合并有严重软组织损伤Pilon骨折患者，术前常规跟骨牵引lw-10d是非常必要的，可防止术后切口不愈合，切口感染，骨髓炎的发生。我们认为Pilon骨折治疗方法的选择应遵循个体化原则，对于I、II型且软组织损伤较轻的Pilon骨折，首选解剖钢板内固定，坚强的内固定有利于术后早期功能锻炼和骨质愈合。III型Pilon骨折，软组织损伤重，应在处理好伤口、肿胀消退后延期手术，内固定采用松质骨螺钉等有限内固定

7、，维持骨折复位后的力线，同时辅以石膏外固定或外固定支架。严重开放性损伤，尽量避免应用钢板内固定,以防止术后皮瓣坏死钢板外露。23.2胫骨远端解剖钢板治疗Pilon骨折近年来文献较多报道了有限内固定加外固定支架治疗Pilon骨折，该方法操作简单、安全，尤其对伴有严重软组织损伤而不适合用钢板内固定的Pilon骨折患者是较好的选择。但该方法也有明显缺陷，女口：针道感染，固定不牢，限制早期功能锻炼,畸形愈合发生率较高等。自1998年我们开始应用胫骨远端解剖钢板治疗Pilon骨折。该钢板共有前侧（“T”型）、内侧（三叶草型）、前内侧（扭转钢板）三种类型。其优点