社区常见慢性病管理[1]1

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1、社区常见慢性病管理首都医科大学附属北京安贞医院姚崇华传统的卫生保健（阶段式的卫生保健）预防与治疗脱节,不强调预防卫生保健的资源主要放在疾病治疗上，缺乏长远考虑。医务人员开展预防无激励机制各医疗部门脱节，各自独立，没有整体的联系，双向转诊困难无共享的信息系统缺乏家庭康复和护理,病人得不到连续性服务传统的卫生保健（阶段式的卫生保健）医疗保险的支付方式不包括家庭保健、预防性服务（如病人教育）不包括慢病的长期护理保健按服务项目付费，造成过度消费目前的疾病管理策略---以系统为基础的疾病管理定义以疾病发展的自然过程为基础的综合的、一体化的保健和费用支付体系(Acomprehensive,inte

2、gratedapproachtocareandreimbursementbasedonadisease’snaturalcourse)特点以人群为基础，重视疾病发生发展的全过程（高危的管理、患病后的临床诊治、康复、并发症的预防与治疗等）；强调预防、保健、医疗等多学科的合作；提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高卫生资源和资金的使用效率。控制局部经费,不以疾病全过程经费为基础,最终会引起总费用的增加.例如:克林顿总统为了控制卫生经费的增长,限制药品的应用,结果并没有控制卫生保健资源的利用.Dr.StephenSoumerai报告药品费用减少35%,老年病人进入护理院增加5

3、0%.分析了12,997个病人,包括关节炎,哮喘,高血压等,限制了药品应用后,明显地增加了急诊和医院住院率.什麽是疾病管理疾病管理是产业。大多数国家疾病管理是提供服务的产业。疾病管理又是不同于其他医学专业的实践，即通过确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，提供医疗支持。疾病管理发展背景早在60年代Dr.KerrWhite在NewEnglandJournalofMedicine(1961)发表一篇文章“TheEcologyofMedicalCare”讲述在有健康危险的人群中，医疗服务的利用是可以预测的。1000有危险的人群，一个月期间内750人患过病或伤害250

4、人看门诊9人住院1人转到医学院附属医院这种预测直到今天还一样疾病管理发展背景80年代到90年代医疗保险工业开始感兴趣，引入了两个管理系统。一是病例管理针对病情严重的患者举例：一个49岁的妇女,患有多发性动脉硬化症,独自生活并整天工作,健康日趋愈下,常常打“999”电话,导致医疗费用的大量消耗.病例管理责任师（Casemanager）对她进行了危险度评价和分析,认为她需要立即的护理和监测,回家后安排了家庭护理员,她以后没再打999,很满意自己的健康状况.疾病管理发展背景二是利用管理诊断检查利用的管理医院管理急诊管理药品管理66病种住院病人平均医疗费用变化趋势疾病管理发展背景90年代初，以

5、医药公司为基础的疾病管理蓬勃发展，直至1996年，疾病管理公司开始成立，最早管理的疾病为哮喘、糖尿病、心衰等。疾病管理发展到今天已经标准化。目的（goal)通过各医疗机构的低成本高效益的疾病管理和相应的医疗保险补偿机制，减低医疗费用，提高卫生保健的质量。发展疾病管理的要素建立各部门的协作医疗保险机构双向转诊通路信息系统医生培训贯彻实施指南病例管理病人的健康教育初级保健团队建设建立各部门的协作IntegratedHealthCaredeliverySystem一体化的卫生保健服务体系社区卫生服务站PrimaryHealthStation社区健康教育CommunityHealthEduca

6、tion社区护理与康复Communitynursingcare&rehabilitationMedicalCenter医院全科专科共享信息系统Informationsystem质量控制系统(CQI)建立各部门的协作形成一体化的卫生保健服务体系社区卫生服务中心社区卫生服务站三级医院CDC医疗保险机构合作基础：共享风险、共享收益和共享信息管理式医疗保健模式1.医疗提供与保险两项功能整合成为利益共同体保险公司参股医疗机构医疗费用包干模式FFS按项目付费、后付费Capitation按人头付费预付费国家政策支持商报和社保区分2.降低过度医疗消耗的医生的激励机制医疗保险与疾病管理第一阶段以护理和

7、社会工作为基础的病例管理，无组织机构，松散的医生团体，医保主要是FFS。有限的疾病控制第二阶段松散的组织结构，横向联系，有不连续的管理保健，有组织的医生团体，医保人头总付20%，PPO80%。第三阶段有组织，纵向联系，强有力的管理保健，医生支持，医保人头总付20%-30%。第四阶段管理保健竞争，有组织系统，主要是人头总付，保险与保健提供者密切结合。医疗保健利用管理生命管理以系统为基础的疾病管理以人群为基础的健康管理三级医院和社区卫生服务站、中心