腹水的诊断与治疗

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1、•、发生机制腹水是局限性水肿的一种，是指过多的液体在腹腔内积聚。正常情况下，腹腔内有少量液体，约200ml,起润滑作用，当液体量超过200ml时即可称为腹水，当腹舲内液体超过150ml时，体检中可发现移动性浊音阳性。腹水的产生机制较复杂，与体内外液体交换失衡及血管内外液体交换失衡有关。多种恶性肿瘤均可出现腹水，在肿瘤基础上出现的腹水称为恶性腹水。无论是原发性肝癌还是继发性肝癌均常伴发腹水，这与肝癌患者常伴有肝硬化、门静脉高压关系密切，具体产生机制有以下儿点：1.癌栓阻塞或肿块压迫，使门静脉或肝静脉血循环障碍，当血管内压力过高时，可引起静脉血管床充血，静水压增髙，致

2、血管内外液体交换失衡，组织液回吸收减少而漏人腹腔,形成腹水。2.肝癌患者常合并有门静脉癌栓，使门静脉压力升高，组织液回流受阻，漏人腹腔，形成腹水。3.肝癌患者常并发肝硬化，门静脉回流受阻，门静脉压力增髙，也是导致腹水的重要原因之一。4.低蛋白血症，原发性肝癌常在慢性肝炎、肝换化的基础上发生，患者常有厌食、恶心、呕吐等症状，可伴有不同程度的营养不良和肝功能损害，导致低蛋白血症，当血浆蛋白低至25-30g/l时，血浆胶体渗透压降低，导致血浆外渗形成腹水。5.肿瘤侵犯腹膜或在腹腔内种植，直接损伤腹膜毛细血管，使血管通透性增加，导致大量液体与蛋口质渗入腹腔，形成腹水。当肝

3、癌结节口发破裂出血，破人腹腔，亦产生腹水。二、临床表现肝癌患者的腹水可迅速发生或缓慢出现，一旦出现，病情进展较快，预后较差。在腹水量较少时，患者町无口觉症状，仅在超声检杳中被偶然发现。当腹水增加到一定程度时，nJ发现腹部膨隆，腹胀及轻微腹痛。腹水增长较快或人量腹水时，患者感腹胀明显，并可出现呼吸困难、恶心、呕叶、食欲不振、饱胀感、下肢浮肿等症状，此系肺、胃肠道及腹腔内静脉、淋巴系统受压所致。大量腹水压迫肾脏时，患者尚可出现尿少。血压下降，表情淡漠、嗜睡等，此为肾功能受损的表现，预后极差。三、诊断诊断要点：肝癌诊断已明确的患者介并少量腹水时，临床体检可无移动性浊有，

4、b超、ct及mri可明确。中等量以上的腹水已有明确的体征:腹围增加,腹部膨胀,移动性浊音阳性，诊断性穿刺易抽得腹水，b超及x线摄片可见腹腔内积液，诊断不难，但需与其他原因引起的腹水相鉴別，血液及腹水生化、肿瘤标志物检查均冇利于诊断。四、治疗（一）针对肿瘤的治疗肝癌患者一旦出现腹水，均难以控制，严重影响着患者的化存质暈，腹水出现是肝癌已进入晚期的标志之一，预后差。但并不意味着已无治疗价值，仍应积极治疗，已求改善生存质量，延长生存时间，为寻求最佳治疗方案创造条件。对于川癌并发腹水的患者，首先应积极治疗肝内原发肿瘤病灶。肝内肿瘤灶能否得到控制，口接影响着腹水最的增减和病

5、情的进展速度。针対肝癌的治疗包括前所述及的手术、放疗、化疗、介人治疗筹，但这些方法在使用时应注意：腹水量较少或起病初期，口患者肝功能受损不明显时，手术、放疗、化疗、介人治疗的方法均町酌情应用，但仍应选择对肝功能损伤较小的方案，或在治疗后及时给予适当的保肝治疗；中等以上腹水时，肝功能受伤明显者，如手术、放疗、化疗，经门静脉灌注化疗等治疗，原则上不予采用，少数确有治疗价值者，最好能使腹水消退或明显减少，但均应慎用，以防加重対肝功能的损伤。经皮药物注射、经肝动脉灌注化疗等对肝功能损伤较小的方法可酌情选用，治疗同时应给予适当的保肝治疗。（二）对症支持治疗肝癌患者出现腹水必

6、须积极控制腹水的增长，尽址减轻患者的痛苦，并为肝癌的彻底根治创造机会。1.排放腹水可迅速减轻腹内压力，缓解心、肺、肾及胃肠道等的压迫症状，减轻病人的痛苦。但这种缓解只是暂时的，腹水会在短时间内迅速增长，反复排放腹水反而会导致体液及蛋白质的人量丢失、水电解质紊乱、直立性低血压，诱发川•昏迷等严重厉果，因此，排放腹水不能作为首选治法。对丁•个别患者，腹水影响呼吸功能及心肾功能等情况时，方可考虑腹腔穿刺放腹水，以减轻腹内压，增加肾血流量，暂时改善呼吸功能及心肾功能，在排放腹水后，应加压包扎腹部，防止腹内压锐减，出现低血压等不良反应。首次放液一般不超过800ml,以后每次

7、放腹水量应小于500ml,并予放腹水后适当补充口蛋口。2.腹水的冋输在确定腹水未感染，未找到癌细胞的情况下，可将腹水回输人病人体内，不仅町减轻病人痛苦，而口町防止大量排放腹水所造成的体液、蛋口质的大暈丢失、电解质紊乱及肝昏迷；也可将腹水经透析或超滤浓缩后回输，不仅能保留机体蛋口质，提高血浆渗透压，减少腹水的生成，还能增加机体有效循环血量，增加肾小球滤过率，阻断肾素一一血管紧张素一一醛固酮系统活力，抑制抗利球激索分泌，维持并纠正体内电解质平衡。比单纯腹水冋输效果更好。可于4-8小时内抽出5000-10000ml左右腹水，经透析或超滤浓缩至500-1000mlJn冋输

8、，一般在2