鼻骨骨折 额骨粉碎性骨折孙明瑞 张 89

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1、内黄县人民医院姓名孙明瑞病室医值床号医值住院号1012402入院记录姓名:孙明瑞性别：男年龄：40岁过敏史：无职业：农民婚配:已民族：汉入院时间：2010-8-815:00现在住址：内黄县六村乡马集村邮政编码：456300病史采取时间：2010-8-815:00联系人姓名：孙明杰与病人关系:家属病史叙述着：本人联系人住址:同上电话：15537290636可靠程度:供参考耳鼻喉科入院记录（第1次）　　主诉：头面部外伤后疼痛出血2小时　　现病史：患者于2小时前骑电动车在马路上中速行驶，与前面同行三轮车上的树枝撞伤面部，头面部疼痛、出

2、血，出血约20ml,无昏迷、头痛及恶心呕吐，无视物不清，立即来我院就诊，门诊以“头面部复合外伤”收住我科。伤来未进食水，未大小便。既往史：3年前外伤致额骨粉碎性骨折。否认肝炎、结核等传染病。无输血、献血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详，余系统回顾无异常。个人史：生于原籍，无疫区、疫水、放射物及化学毒物接触史，无吸烟、饮酒、嗜好等不良嗜好婚姻史：已婚，爱人体健，夫妻关系和睦，育有一子一女均体健。家族史：父已故（死于胃癌），母及一哥一妹均体健，否认家族性遗性疾病及传染病史。体格检查体温：37℃，脉搏：84次/分，呼吸：22次/

3、分，血压：103/74mmHg。发育正常，营养中等，神清语明，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，屈光间质清，眼底无异常。耳鼻咽喉及颌面外科见专科情况。颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤正常，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，未及细震颤，叩诊心界不大，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软、无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱及

4、四肢无畸形，各关节活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况第5页内黄县人民医院姓名孙明瑞病室医值床号医值住院号1012402耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，标志物清，未见充血，乳突无压痛。鼻：鼻背淤血肿胀，触痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻中隔无偏曲，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。咽：咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，表面光滑，无异常分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。喉：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举可，梨状窝无积液，双声带无充血，表面光滑。双声带活动度良

5、好，声门闭合好。颌面部：面部多处擦伤，额部一长约1cm皮肤裂伤，伤口对位好，流鲜血。辅助检查头颅、鼻骨CT扫描示：右侧额叶可见片状低密度影，其内可见点状高密度影，脑室系统未见扩大，中线结构无移位，额骨可见骨折线。双侧鼻骨可见骨折线，额窦内可见高密度影，鼻部软组织肿胀。诊断结论：1.右侧额叶低密度病灶，考虑软化灶2.额骨粉碎性骨折3.双侧鼻骨骨折初步诊断：1.鼻骨骨折2.额骨粉碎性骨折代住院医师：主治医师：第5页内黄县人民医院姓名孙明瑞病室医值床号医值住院号10124022010-8-815:00首次病程记录患者，孙明瑞，男性，4

6、0岁，主因：“头面部外伤后疼痛出血2小时”入院。病历特点：患者于2小时前骑电动车在马路上中速行驶，与前面同行三轮车上的树枝撞伤面部，头面部疼痛、出血，出血约20ml,无昏迷、头痛及恶心呕吐，无视物不清，立即来我院就诊，门诊以“头面部复合外伤”收住我科。查体：鼻：鼻背淤血肿胀，触痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻中隔无偏曲，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。颌面部：面部多处擦伤，额部一长约1cm皮肤裂伤，伤口对位好，流鲜血。头颅、鼻骨CT扫描示：右侧额叶可见片状低密度影，其内可见点状高密度影，脑室系统未见扩大

7、，中线结构无移位，额骨可见骨折线。双侧鼻骨可见骨折线，额窦内可见高密度影，鼻部软组织肿胀。诊断结论：1.右侧额叶低密度病灶，考虑软化灶2.额骨粉碎性骨折3.双侧鼻骨骨折。初步诊断：1.鼻骨骨折2.额骨粉碎性骨折诊断依据：1外伤后鼻部疼痛出血2小时。2.鼻：鼻背淤血肿胀，触痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻中隔无偏曲，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。颌面部：面部多处擦伤，额部一长约1cm皮肤裂伤，伤口对位好，流鲜血。3.鼻骨CT示：双侧鼻骨对称，左侧鼻骨可见两处骨质中断，右侧鼻骨可见线性骨质中断鉴别诊断：鼻

8、部钝挫伤：鼻部肿胀、淤血，无伤口，鼻骨CT检查正常，根据病史及专科检查易与之鉴别。诊疗计划：1.抗感染2.完善必要的辅助检查3.行鼻骨骨折整复术4.支持及对症处理代住院医师：主治医师：2010-8-98:30杜铁流副主任医师查房记录患者孙明瑞，男性，40岁，以“