鼻骨 鼻中隔骨折 冯改明 张816

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1、内黄县人民医院姓名冯改明病室508床号付31住院号1012839入院记录姓名:冯改明性别：男年龄：66岁过敏史：青霉素职业：农民婚配:已民族：汉入院时间：2010-8-1615:40现在住址：内黄县马上乡东马上村邮政编码：456300病史采取时间：2010-8-1615:40联系人姓名：冯绘灵与病人关系:父女病史叙述着：本人联系人住址:同上电话：15824681772可靠程度:可靠耳鼻喉科入院记录（第1次）　　主诉：外伤后头面部疼痛出血1小时　　现病史：患者于1小时前骑三轮车中速行驶，因刹车失灵，撞到路边石灰堆上。头面部疼痛、出血，出血约20ml，无昏迷、头痛及恶心呕吐，无视

2、物不清。在当地卫生所行“清创缝合术”后来我院就诊，门诊行鼻骨CT检查，见鼻骨、鼻中隔骨折，建议住院手术治疗，遂以“1.鼻骨骨折2.头面部外伤”收住我科。伤来未进食水，无大小便失禁。既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病。无外伤、手术、输血、献血史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详，余系统回顾无异常。个人史：生于原籍，无疫区、疫水、放射物及化学毒物接触史，无吸烟、饮酒、嗜好等不良嗜好婚姻史：适龄结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。家族史：父母已故（原因不详）1姐1哥均健康，否认家族性遗性疾病及传染病史。体格检查体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：110/7

3、0mmHg。发育正常，营养中等，神清语明，自动体位，查体合作。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，顶部可见长约4cm、3cm两道伤口，已缝合，伤口对位整齐。双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，屈光间质清，眼底无异常。耳鼻咽喉及颌面外科见专科情况。颈静脉无怒张，甲状腺不大，气管居中。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤正常，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，未及细震颤，叩诊心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，腹软、无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱及四肢无畸形

4、，各关节活动自如。生理反射存在，病理反射未引出。第7页内黄县人民医院姓名冯改明病室508床号付31住院号1012839专科情况耳：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，外耳道皮肤无红肿，无异常分泌物，鼓膜完整，标志物清，未见充血，乳突无压痛。鼻：鼻根部有长约3cm伤口，已缝合。左侧鼻背淤血肿胀，压痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻中隔向左侧膨隆，触之软，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。咽：咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，表面光滑，无异常分泌物，悬雍垂居中，咽反射灵敏。喉：间接喉镜下见：会厌不充血，抬举可，梨状窝无积液，双声带无充血，表面光滑。双声带活动度良好，声

5、门闭合好。辅助检查鼻骨CT示：左侧鼻骨及鼻中隔可见低密度骨折线影，无明显成角错位畸形，右侧鼻骨未见明显异常。诊断结论：左侧鼻骨及鼻中隔骨折初步诊断：1.左侧鼻骨、鼻中隔骨折2.头面部外伤清创缝合术后代住院医师：主治医师：第7页内黄县人民医院姓名冯改明病室508床号付31住院号10128392010-8-1615:40首次病程记录患者，冯改明，男性，66岁，主因：“外伤后头面部疼痛出血1小时”入院。病历特点：患者于1小时前骑三轮车中速行驶，因刹车失灵，面部撞到路边石灰堆上。头面部疼痛、出血，出血约20ml，无昏迷、头痛及恶心呕吐，无视物不清。在当地卫生所行“清创缝合术”后来我院

6、就诊，门诊行鼻骨CT检查，见鼻骨、鼻中隔骨折，建议住院手术治疗，遂以“1.鼻骨骨折2.头面部外伤”收住我科。查体：头颅无畸形，顶部可见长约4cm、3cm两道伤口，已缝合，伤口对位整齐。鼻：鼻根部有长约3cm伤口，已缝合。左侧鼻背淤血肿胀，压痛明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻中隔向左侧膨隆，触之软，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。初步诊断：1.左侧鼻骨、鼻中隔骨折2.头面部外伤清创缝合术后诊断依据：1.外伤后头面部疼痛出血1小时2.头颅无畸形，顶部可见长约4cm、3cm两道伤口，已缝合，伤口对位整齐。鼻根部有长约3cm伤口，已缝合。左侧鼻背淤血肿胀，压痛

7、明显，可触及骨擦感，鼻前庭可见血痂。鼻中隔向左侧膨隆，触之软，双侧下鼻甲不大，未见异常分泌物，各副鼻窦区无压痛。3.鼻骨CT示：左侧鼻骨及鼻中隔可见低密度骨折线影，无明显成角错位畸形，右侧鼻骨未见明显异常。诊断结论：左侧鼻骨及鼻中隔骨折鉴别诊断：鼻部钝挫伤：鼻部肿胀、淤血，无伤口，鼻骨CT检查正常，根据病史及专科检查易与之鉴别。诊疗计划：1.抗感染2.完善必要的辅助检查3.行鼻骨骨折整复术4.支持及对症处理代住院医师:主治医师：2010-8-179:05杜铁流副主任医师查房记录患者冯改明，男性，66岁，