尺桡骨双骨折

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1、入院记录姓名:陈亮出生地:江苏省盐城市性别:男性工作单位:盐城市亭湖区南洋镇民联小学年龄:13岁家庭住址:盐城市亭湖区南洋镇居委会婚姻:未婚供史者:患者本人及其家属(可靠)民族:汉族入院日期:2005-11-1721:00职业:学生记录日期:2005-11-1721:00主诉:摔伤后右前臂肿痛、功能障碍10小时。现病史:十小时前,患者不慎摔倒致伤,即觉右前臂疼痛,软组织渐肿胀,伴右前臂功能丧失,伴右手麻木,伴右前臂成角畸形,伴右上肢酸困、乏力。发病以来,无头痛、头晕,无昏迷、抽搐,无呼吸困难,无四肢末梢紫绀或冷厥。曾于当地医院行对症、镇痛等治疗。病程中,神志清晰,精神

2、萎靡,食纳可,睡眠好,二便性状数量无异常。过去史:平素体健,否认肝炎、结核等地方性传染病史。四岁时曾有“颈部烧伤”病史,当时行“植皮术”治愈。否认其它外伤、手术史,否认药物、食物过敏史,随社会预防接种。个人史:出生、成长于原籍,否认长期外地居住史,否认疫水、毒物接触史,无特殊不良嗜好;无重大精神创伤史。为第一胎足月产儿,自然分娩,出生时顺利,出生后母乳喂养。家族史:否认家族性遗传倾向性疾病史,否认家族性传染性疾病史。体格检查T:36.4℃P:80次/分R:20次/分BP:125/80mmHg精神萎靡,神志清晰,发育正常,营养中等,急性病容,自动体位,步入病房,对答切题

3、,检体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、紫绀,浅表淋巴结不肿大。头颅对称,无畸形,Glasgow评分15分。双眼睑无肿胀,睑、球结膜无充血;双侧瞳孔等大等圆,对光反射敏。耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物。鼻无畸形,呼吸通畅,乳突、副鼻窦无压痛。口唇红,扁桃体不肿大、不渗脓。颈软、对称,气管位置居中,无静脉怒张,甲状腺不肿大。胸廓对称,无畸形,呼吸节律均匀、对称。双肺呼吸音清,叩诊音清,未闻及干、湿性罗音。心尖搏动位于第五肋间锁骨中线内0.5㎝,心界无扩大,心律齐整,心音有力,各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹平软,未见胃肠蠕动波及胃肠型;腹膜刺激征(-),Murphy’s征(-),

4、肝脾肋下未触及,未扪及腹部包块;移动性浊音(-);肠鸣音5~6次/分钟。双肾区无叩痛。外生殖器未查。余见专科情况。专科情况精神萎靡,急性病容。右前臂软组织显著肿胀;右前臂呈短缩、成角畸形。右尺骨、桡骨中段压痛,纵向叩击痛(+)、反常活动(+)、骨擦感(+)。右前臂旋转功能完全丧失,右腕关节、肘关节功能丧失。右前臂骨筋膜室触之压力升高;右手桡侧部感觉功能减退;右手各指主动屈、伸功能障碍。右手指各甲床毛细血管充盈迟缓。实验室及辅助检查X线片示:右尺、桡骨中段骨质连续性、完整性中断,骨折端成角、分离移位。入院诊断:右尺桡骨中段骨折医师签名:张文生病程记录2005-11-17

5、21:00(首次)患者陈亮,男性,13岁,系盐城市亭湖区南洋镇民联小学学生。因“摔伤后右前臂肿痛、功能障碍10小时”而收治入院。诊断依据及病史特征如下:1.患者男性,13岁,学生。明确的创伤史。2.现病史:十小时前,患者不慎摔倒致伤,即觉右前臂疼痛,软组织渐肿胀,伴右前臂功能丧失,伴右手麻木,伴右前臂成角畸形,伴右上肢酸困、乏力。发病以来,无头痛、头晕,无昏迷、抽搐,无呼吸困难,无四肢末梢紫绀或冷厥。曾于当地医院行对症、镇痛等治疗。3.专科体检:精神萎靡,急性病容。右前臂软组织显著肿胀;右前臂呈短缩、成角畸形。右尺骨、桡骨中段压痛,纵向叩击痛(+)、反常活动(+)、骨

6、擦感(+)。右前臂旋转功能完全丧失,右腕关节、肘关节功能丧失。右前臂骨筋膜室触之压力升高;右手桡侧部感觉功能减退;右手各指主动屈、伸功能障碍。右手指各甲床毛细血管充盈迟缓。4.辅助检查:X线片示:右尺、桡骨中段骨质连续性、完整性中断,骨折端成角、分离移位。依据以上病史及专科体检,结合辅助检查,临床诊断为:右尺桡骨中段骨折。鉴别诊断:明确的症状、体征,典型的发病经过,并有确定的影像学资料,诊断明确。诊疗计划:1.完善术前检查。2.充分术前准备工作。3.择期行手术治疗。4.抗感染、消肿、支持、神经营养及补液治疗。5.对症治疗,防治并发症。6.观察病变。7.交代病情。医师签

7、名:张文生

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