颈椎的护理查房

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1、时间：参加人员：主持人：今天我们针对30床病人现住院期间存在的相关护理质量进行一次护理查房。患者谢福星男38岁，于2008.11.66pm因晕厥摔伤致下肢活动障碍半天入ICU治疗，当时观神志清楚，双瞳孔等大等圆约2.5mm光感灵敏，额部有一约0.5cm创口已结痂，颈后压痛阳性，颈部拒动，肋缘下平面运动及感觉丧失，提睾反射消失，双上肢肌力4级浅表感觉存在，双下肢肌力为“0”，下半身活动障碍，呼吸稍费力，门诊CT示C4右侧椎体板C5右横突孔多发骨折，游离骨片有移位伴邻近软组织（左侧）肿胀，医嘱予以全功能监护、供氧、颈托外固定、

2、保留导尿、抗炎补液止血、大剂量激素冲击治疗及预防性应用抑酸剂，11.76AM“T”39.5度、患者出现高热、运动感觉障碍平面较昨日抬高，于11.77PM患者呼吸费力，氧脉搏急剧下降，立即经口气管插管，人工机械通气，A/C模式，于11.8试脱机后患者主诉胸闷，氧脉搏急剧下降，继续人工机械通气，于11.9经多位主任研讨病情后于11.209AM6在全麻下行颈椎后路C5椎板减压植骨内固定术+颈前路C5椎板次全切除钛网植骨内固定术，术后患者生命体征较平稳，呼吸道内痰多、粘稠，于12.2行气管切开术，于12.2停人工机械通气，于12.

3、8由ICU转入，现为术后18天，观神志清楚，气管切开在位通畅，胃尿管在位通畅，生命体征平稳，肋缘下平面全瘫，双上肢肌力为3级，双肺呼吸音粗，，双下肢肌肉萎缩，于12.16拔除尿管，行膀胱造瘘术，于12.17间断试堵内套管后呼吸平稳，目前继续抗炎补液营养支持治疗。张春霞（护士长）：该患者住院期间现存在哪些护理问题？王燕（护士）：P1有感染的可能：与长期卧床、机体抵抗力下降、进食少、气管切开有关。预期目标：体温在正常范围内、血常规值正常、各管道无细菌生长、痰培养值正常。1.病房定期消毒通风，“84”液拖地，减少陪护。2.每日Q

4、4H测生命体征、定期做好血常规、血尿痰培养的监测、必要时合理使用抗生素。3.做好各管道的护理，保持气道通畅，并密切观察。4.严格无菌技术操作，各项护理均按流程执行。5.按时、吸痰，做好基础护理，如气切、口腔及会阴护理，气切处纱布随污随换。6.及时给予肠内营养支持，提高机体抵抗力。O：体温在37度以下，各管道培养正常，各化验结果在正常范围内。6P2焦虑恐惧：与突发事件引起颈部疼痛、呼吸费力、活动障碍有关预期目标：能正确面对疾病，积极配合治疗。I1.与病人及家属做好沟通，定期详细交待病情，避免在病人面前有消极的语言和表情。2.

5、做好各项操作时与病人有交流解释工作，争取配合。3.每日鼓励病人，让其树立战胜疾病的信心。4.为患者创造一个良好舒适的环境。5.告知其相关疾病预后效果等。O：焦虑恐惧减轻，能积极配合治疗.P3呼吸形态的改变：与颈4平面骨折脱位可能引起呼吸肌麻痹及气道内痰液多有关。预期目标：患者呼吸形态正常，双肺未闻干湿罗音。I1.保持呼吸道通畅，气管切开处按时加强气道湿化和吸痰，无菌盐水纱布覆盖。2.密切观察呼吸的变化，颈托外固定，取正确体位，备好急救物品，以防急需。3.观察痰液颜色、性状、按时雾化吸入，必要时做好痰培养。4.定时翻身、叩背

6、鼓励深呼吸咳嗽，促进排痰。5.必要时做好各项辅助检查。O：呼吸正常，能有效地进行呼吸，双肺未闻罗音，SPO2在96%以上。6P4：皮肤完整性受损：与长期卧床、全身营养状况差及不全瘫痪有关。预期目标：皮肤完好，无压疮发生。I1.保持床单位平整、干净、无屑、随污随换。2.卧气垫海绵床，以免皮肤直接受压，骨突出垫气圈。3.每日擦浴、及时更换衣服，皮肤皱折处涂爽身粉。4.操作动作轻、熟练、以减少对病人的刺激。5.做好基础护理，防止大小便对皮肤的刺激，如有腹泻及时清洗皮肤、保持皮肤清洁干燥。6.每日按时予以肌肉、关节、骨突处按摩，促

7、进血液循环，防止肌肉萎缩。O：均未发生褥疮。张春霞（护士长）：提出颈椎骨折脱位可以并发哪些疾病？唐生峰（护师）：多伴有脊髓损伤，好发4—5或6—7三个椎间隙，因伤情严重，当瘫痪平面高，颈4平面的骨折脱位可能由于呼吸肌麻痹引起的呼吸困难，并发坠积性肺炎，腹胀，褥疮，及尿路感染。张春霞（护士长）：向此病种应做哪些检查？有哪些临床表现？6周瑾（护师）：1：应做X线平片、CT片、MRI；因CT片可以显示有无碎骨片移位，MRI可以显示脊髓及其他组织损伤。2：颈部疼痛、活动障碍、颈肌痉挛、颈部广泛压痛，局部症状严重脊髓损伤除少数幸运者

8、之外，一般均有不同程度的瘫痪体征。P5躯体移动障碍：与长期卧床、瘫痪导致四肢活动受限运动功能受损有关。预期目标：病人躯体活动功能增强I1.安置舒适体位，肢体保持功能位。2.密切观察病情变化，准确了解躯体感觉、运动肌力情况。3.颈托外固定，颈部沙袋制动，保持头颈躯体同一平面，防止脊髓神经损伤。4.肢体被动