白朝富 冠心病

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1、施秉县人民医院病历续页姓名白朝富　　科别内儿科床号5床住院号1410住院病历姓名白朝富性别男年龄77岁婚姻已婚民族汉族籍贯贵州施秉职业务农住址施秉县甘溪入院时间2010-07-0808:50记录时间2010-07-0809：30病史叙述者本人可靠程度可靠病史主诉反复间断性心悸3年，再发1天。现病史3年来患者反复于受凉、活动后出现心悸、气紧、劳力性呼吸困难，时有胸痛，休息后可缓解。无气促、口唇发绀，无双下肢水肿。曾在我院检查并以“冠心病”治疗，治疗后在家自服药物控制，具体药物不详。1天前再次发病，在我院作心电图

2、示快速房颤心律（151次/分），门诊以“冠心病”收入我科。患病精神、睡眠尚可，饮食较差，大、小便正常，近期体重无明显下降。既往史平素体健。否认“肝炎、结核、伤寒、痢疾”等传染病及传染病接触史。无手术史及外伤史，无药物及食物过敏史，无输血及血液制品输注史。预防接种史不详。个人史出生并生长于原籍，退休。否认“传染性非典型肺炎”接触史及疫区居住史。否认毒物、射线接触史，否认生食虾蟹史。不嗜烟酒。婚姻生育史已结婚，爱人子均体健。家族史家庭成员均体健。否认家族中遗传病史。体格检查体温36.5℃脉搏80次／分呼吸20次／

3、分血压110/80mmHg发育正常，营养中等，慢性病容，自第6页施秉县人民医院病历续页姓名白朝富　　科别内儿科床号5床住院号1410动体位，神志清楚，查体合作。皮肤粘膜无紫绀，无黄染、皮疹、瘀斑、瘀点及出血点，未见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，球结膜无充血水肿，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径3毫米，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓性分泌物，乳突区无压痛，听力粗测基本正常。鼻腔通畅，副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙龈无溢血溢脓，咽稍充血，扁桃体无肿大。颈软，对称，颈动脉搏动正常，颈静脉充盈，

4、肝颈静脉回流征阳性，甲状腺不大，气管居中。胸无畸形，无胸膜摩擦感及皮下捻发感，双肺呈清音，呼吸音增粗。闻及散在分布的粗、中湿罗音及少许干罗音。心前区无隆起，心界不大，心尖区距左锁骨中线内约2cm，心率80次/分，律齐，律不齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。腹平坦，未见胃型、肠型及肠蠕动波。腹软，无压痛、反跳痛，叩呈浊音，肝脾肋下未扪及，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，5次/分。肛门未查，外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，活动自如。棘突无压痛及叩击痛，无杵状指（趾），双下肢轻度水肿。膝反射及跟

5、腱反射正常，霍夫曼征、巴彬斯基征、克匿格征、布鲁金斯基征均阴性。辅助检查心电图示快速房颤心律（151次/分）入院诊断：冠心病心绞痛型心功能Ⅱ级/袁其章第6页施秉县人民医院病历续页姓名白朝富　　科别内儿科床号5床住院号14102010-07-0811：30　　　首次病程记录白朝富，男性，77岁，反复间断性心悸3年，再发1天。于2010年07月08日08：50收入我科，其病例特点如下：1、老年男性，起病缓，病程长。2、反复间断性心悸3年，再发1天3、查体：体温36.5℃脉搏80次／分呼吸20次／分血压110/80

6、mmHg，慢性病容，自动体位，颈静脉不充盈，肝颈静脉回流征阴性，呼吸音增粗，闻及散在分布的粗、中湿罗音及少许干罗音。心前区无隆起，心界不大，心尖区距左锁骨中线内约2cm，心率80次/分，律不齐，双下肢轻度水肿。4.心电图示快速房颤心律（151次/分）入院诊断：冠心病心绞痛型心功能Ⅱ级诊断依据：1、老年男性，起病缓，病程长；2、反复间断性心悸3年，再发1天；3、查体：体温36.5℃脉搏80次／分呼吸20次／分血压110/80mmHg，慢性病容，自动体位，颈静脉不充盈，肝颈静脉回流征阴性，呼吸音增粗，闻及散在分布

7、的粗、中湿罗音及少许干罗音。心前区无隆起，心界不大，心尖区距左锁骨中线内约2cm，心率80次/分，律不齐，双下肢轻度水肿；4.心电图示快速房颤心律（151次/分）鉴别诊断：阵发性心动过速：该病主要以心悸、胸闷等为主要表现，行ECG多可鉴别。诊疗计划：1、进一步完善相关辅查。2、暂予扩冠、改善微循环及对症治疗。3、请上级医师查房，指导进一步治疗。/袁其章2010-05-0508：00欧阳业凡主治医师查房记录第6页施秉县人民医院病历续页姓名白朝富　　科别内儿科床号5床住院号1410今日随欧阳业凡主治医师查房，分析

8、指示如下：1、中年男性，起病缓，病程长。2、反复心累、气紧2年，伴双下肢水肿2月3、查体：体温36.6℃脉搏80次／分呼吸20次／分血压110/80mmHg，慢性病容，被动体位，颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，呼吸音增粗，闻及散在分布的粗、中湿罗音及少许干罗音。心前区无隆起，心界扩大，心尖区距左锁骨中线外约3cm，心率80次/分，律齐，双下肢水肿。入院诊断：扩张型心肌病心功能IV级诊断依据：1、反复