多发伤的接诊及护理

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1、多发伤的接诊及护理马悦教学目标了解多发伤的定义熟悉多发伤的临床特点掌握多发伤的接诊掌握多发伤的护理要点前言多发伤是临床常见的严重创伤，是致死、致残和脏器功能衰竭的重要原因，临床救治面临在黄金时间内确定性止血、骨折固定、血肿清除等原发性损伤救治的严峻挑战，随后更需要积极防治MODS、凝血功能紊乱、脓毒症等严重并发症，后期需要计划性手术、康复治疗等多发伤病人死亡时间分布第一个高峰：创伤后数秒至数分钟内（脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管损伤）第二个高峰：创伤后72小时内（硬膜外血肿、硬膜下血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆骨折）第三个高峰：创伤

2、后数天至数周（创伤后感染、器官功能衰竭、MODS等严重并发症）急诊科定义指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的目前多发伤的定义国内外尚无统一标准其他相关损伤概念复合伤：指两种或两种以上致伤因子同时或相继作用于机体所造成的损伤，如大面积烧伤合并骨折多部位伤：在同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤；同一致伤因素引起同一解剖部位两处以上的脏器损伤其他相关损伤概念联合伤：属描述性用语，指两个相邻解剖部位均发生的损伤，多特指胸腹联合伤合并伤：属描述性用语，指前一种伤为主后一种伤为辅的两个或多个部位伤临床表

3、现头部创伤主要是神志变化，严重者出现昏迷面、颈部创伤则应注意气道阻塞而导致窒息胸部创伤85％以上是肋骨骨折引起的血气胸和肺挫伤临床表现腹部创伤常见实质性脏器破裂引起出血和休克，以及空腔脏器穿破引起腹膜炎四肢创伤出现骨折征，长骨骨折和骨盆骨折可引起严重失血性休克临床特点休克发生率高失血性休克心源性休克神经源性休克脓毒性休克严重低氧血症发生率高呼吸困难型隐蔽型临床特点感染发生率高免疫功能抑制肠源性感染伤死率高涉及2个部位的多发伤，伤死率为49.3%，而涉及3、4、5部位的多发伤，伤死率则高达60.4%、68.3%和71.4%临床特点容易漏诊多发

4、伤损伤两个部位以上，开放伤与闭合伤，明显外伤与闭合外伤并存，在同一部位又可发生多脏器伤，加之外伤史不明，时间紧迫，临床医师的经验受限等，容易发生漏诊多发伤是可以发生在机体任何部位的一种严重创伤。对多发伤的诊断必须简捷，即不能耽误必要的抢救，又必须全面，不遗漏任何隐蔽的致命伤接诊迅速评估（重要）稳定生命指征明确诊断急诊治疗如何正确评估????初步评估迅速判断患者有无威胁生命的征象首先对病人进行快速全面的粗略检查，注意病人的神志、面色、呼吸、血压、脉搏、及出血情况，排除病人有无呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象心搏呼吸骤停者，应立即进行心肺复苏

5、评估意识状态人体对休克的代偿首先是保证心脑灌注。因此，直到血压降至30～50mmHg时，才出现脑灌注不足。如病人烦躁不安，或躁动不合作，这是血容量不足的早期表现评估意识状态GCS评分睁眼反应（觉醒水平）言语反应（意识内容）运动反应（病损平面）格拉斯哥昏迷计分表计分项目反应计分睁眼反应自动睁眼4呼之睁眼3疼痛引起睁眼2任何刺激不睁眼1言语反应言语正常5言语不当4言语错乱3言语难辨2不能言语1运动反应能按吩咐动作6对刺痛能定位5对刺痛能躲避4刺痛肢体过屈（去皮层状态）3刺痛肢体过伸（去脑状态）2不能运动113-15分，轻型颅脑损伤；9-12分，

6、中型颅脑损伤；6-8分，重型颅脑损伤；3-5分，特重型颅脑损伤。＞8分者预后较好，＜8分者预后较差，＜5分者死亡率较高昏迷状态：＜8分嗜睡状态：11-9分清醒状态：14-12分正常：15分3-4分预后极差3分生存者罕见评估意识状态评估病人双侧瞳孔的大小、是否等大及对光的反应。瞳孔的变化是判断损伤后颅内压增高和脑疝形成的简单、迅速而可靠的指标之一如果伤者的清醒程度较低，瞳孔大小不一、对光反应迟钝，提示伤者出现脑部伤患，如脑出血或脑水肿评估呼吸首先确定气道是否通畅，如不通畅，先试图用手法解除阻塞呼吸道阻塞的常见原因是：①舌后坠；②脱落牙齿或异物

7、；③面部或口腔出血；④呕吐物；⑤颌骨骨折要特别注意，开放气道时，警惕有无颈椎损伤的可能性评估呼吸特别注意三种异常呼吸情况的存在：张力性气胸：为气管、支气管或肺损伤处形成活瓣，气体随每次吸气进入胸膜腔并积累增多，导致胸膜腔压力高于大气压，又称为高压性气胸开放性气胸：伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮伤口。可伴纵隔摆动评估呼吸连枷胸：二根以上相邻的肋骨有多处骨折，胸壁软化形成“浮动胸壁”，出现“反常呼吸运动”导致通气不足和CO2潴留，还可引起“纵隔摆动”评估循环血压的监测：最直观有意义，可估计失血量休克指数（脉搏/收

8、缩压）：正常值为0.45休克指数为1，失血约1000ml休克指数为2，失血约2000ml收缩压80mmHg以下，失血相当于1500ml以上评估循环注意依据肤色、毛细血管再充盈试验