准护士用药差错的原因分析及管理对策

《准护士用药差错的原因分析及管理对策》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、准护士用药差错的原因分析及管理对策准护士用药差错的原因分析及管理对策【摘耍】针对目前准护士因临床经验缺乏，认识与行为上存在不足和偏差的现象，分析了差错发生的主要原因，提出相应防范对策,从而保证了护理安全，使准护士少发生或不发生差错。【关键词】准护士；用药；分析；对策在护理工作中严格来说每一项操作都有着一定的操作规程，这些规程都是通过护理工作者在工作中不断积累和完善起来的经验，逐渐形成了常规与制度。但在临床护理工作过程中，准护士常因临床经验缺乏，认识与行为上存在不足和偏差而导致差错的发生。我院急诊科在今年第一季度就发生一起准护士用药差错。现将差错的原因分析及管理对策报道如下：1案

2、例分析1.1未严格执行三查七对：三查七对制度的执行始终贯穿于护理临床工作屮，但因工作的繁琐和重复，留于形式而导致差错时有发生。2008年3月26日早上，某患儿家属反映：他们于昨日输液结束回家后发现，病历卡上24号、25号的用药是一样的，而发票上的金额大不相同，仔细比对，发现24号是头砲替安，25号是头抱咲辛，遂来医院问详情。事发后，护士长对事情进行了详细了解，24号主班抄的加药单是正确的，加药者是某准护士，她仔细回忆后，对这袋药的加药经过实在回忆不起来，再和药房核实，药房确实没有错误。故以此推断，准护士在加药过程中，没有严格执行三查七对，将头抱替安错当头抱咲辛加了进去，造成了差

3、错的发生。1・2违反操作规范流程制度:护理安全管理制度是护理质量的根本保证，在查对制度中明确规定抽取儿科剂量或化疗药物，必须经两人核对并签名。但在实际操作过程屮严重违反操作流程，准护士对操作规范流程不够重视，带教老师在带教过程中放手又放眼，未做到仔细核对药名和剂量，导致用药错误。1・3受药物名称“相似性”的干扰：准护士缺乏临床工作经验，对各类药物的辨别能力不强。头抱替安与头鞄咲辛不管在造型上还是在颜色上，两者区别其实是蛮大的。究其原因主要还是由于当吋责任心不强、查对不严，被同样头抱类药名所干扰，这类差错易发生在治疗室。2对策2・1严格执行-:查七对：带教老师严格带教，对准护士“

4、严”，也要对自己“严”o严格规范操作流程，确实做到放手不放眼。学牛有不懂的要多问，严格执行三查七对，落到实处，对特殊药物、特殊剂量，一定要做到两人同时核对药名和剂量，确认无误后双签名，避免差错发生。同时，考虑到准护士由于临床经验不足、缺乏对药物“相似性”的辨别[1],所以适当调整班次，安排准护士多参与门急诊病人的静脉输液。通过半个多月的实践锻炼，准护上的静脉穿刺成功率提高了，也未发生任何护理差错，效果良好。2・2加强护理安全教育：我院规定每月第一周为护理安全周，一方面对准护士的护理安全知识加强提问，另一方面由护士长对本科室上月的工作质量及护理安全进行讲评，也可将其它科室发生的护

5、理缺陷或差错、新闻媒体报道的医疗事件等进行分析讨论，提高准护士对缺陷和差错的认识程度。2.3健全护理安全管理制度：根据我院护理安全管理制度，发生差错后严格执行报告制度，当事人于第3个工作日将差错的经过，书面报告上交护理部及医疗事故处理办。护士长及时召开科内差错分析、讨论会议，并找出发生差错的原因、提出相应的整改措施。在第5个工作H将讨论情况形成书面报告上交护理部。护理部及吋组织护士长召开会议，通过分析讨论，作出如下处理意见：①当事人作科内书面检讨；②扣除当事人当月考核分10分；③定性为一般差错中II类差错，扣奖金100元。3小结安全的护理是患者对护理质量最基本的要求之一[1]。

6、预防和减少医疗护理事故的发生是保证和提高护理质量的基础。对每件差错的发生都要究其根源，分析其关键所在，用发生的差错事例去教育更多的就未发生差错的群体，以至于使他们少发生或不发生差错。参考文献[1]刘薇群，钱娟，王霞•探讨用药差错中的干扰因素与干预措施[J]•上海护理.2004,5(4)：3.