医院质量管理手册(手册修改版本)

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1、XXXXXX医院（XXXX医院）质量管理手册本科室质量控制方案和措施本科室质量控制小组职责及名单质量控制小组职责：1、全面负责木科室医疗质量和安全管理。2、负责制定科室陕疗质量与安全管理适用的各项规章制度、岗位职责、和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，并组织科内定期进行质量和安全管理的教育培训。3、负责制定科室年度I矢疗质量安全持续改进计划及医疗质量安全控制指标，根据医院的医疗质量安全控制重点内容制订每月医疗质量安全控制重点内容。4、根据工作计划组织具体落实措施，对科室的医疗质量进行检查和考核。制定科室奖惩、考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范。5、根据科室医疗运行情况，定期

2、自查、评估、分析、整改，体现医疗质量的持续改进、6、科室主任是科室质量与安全管理的第一责任人。质量控制小组名单姓名职务职称参加时间离开时间备注本科室单病种质量控制病种19210311412513614715816（无单病种质暈管理的科室不需要填写）本科室临床路径病种19210311412513614715816优临床路径的科室不需要填写）XXXXX医院综合质量管理目标（一）法定传染病报告率100%（二）重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。（三）药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。（四）完成政府指令性任务比例100%。（五）入出院诊断符合率$

3、95%。（六）手术前后诊断符合率295%。（七）临床主要诊断、病理诊断符合率260%。（八）CT检查阳性率$70%。（九）MRI检查阳性率$70%。（十）大型X光机检查阳性率370%。（十一）急危重症抢救成功率$80%。（十二）治愈好转率N90%。（十三）清洁手术切口感染率W0.5%。（十四）医院感染现患调查实查率$96%。（十五）临床化学室间质评成绩合格。（十六）血液学室间质评成绩合格。（十七）免疫室间质评成绩合格。（十八）普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例360%。（十九）院内急会诊到位时间W10分钟。（二十）急诊留观时间W72小时。（二十六）急救物品完好率1

4、00%。（二^一）甲级病案率M90%。（二十二）处方合格率295%。（二十三）开展成分输血比例100%。（二十四）输血适应症合格率$90%。（二十五）大型设备检查项目自开具检查报告申请单到岀具检查结果时间W72小时。（二十六）急诊血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项忖自检查开始到出具结果时间W30分钟，急诊生化自检查开始到岀具结果时间W2小时。普通摄片、生化、凝血等检验项目自检查开始到出具结果时间W24小时。细菌学等检验项忖自检查开始到出具结果时间W4天。（二十七）B超、内镜常规检查即发报告，疑难病例不超过48小时。（二十八）术屮冰冻病理自送检到出具结果时间W30分钟。（二十九）平

5、均住院日W10天。（三十）择期手术患者术前平均住院日W3天。（三十一）药吊收入占医疗总收入比例W45%。（三十二）基础护理合格率2100%。（三十三）危重患者与综合护理合格率$100%。（三十四）医疗器械消毒灭菌合格率100%。（三十五）职工对医院管理组织机构和领导工作满意度三80%。（三十六）患者、医师与护理人员对检验科服务满意度鼻90%。（三十七）患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度290%。（三十八）患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度290%。（三十九）患者、医务人员对医院后勤服务满意度290%。（四十）已出院患者对医疗服务满意度$90%。（四"一）病案催补率W10%

6、科室质量与安全管理目标急诊科序号质量与安全管理项目目标值1急诊危重病人抢救成功率>80%2急诊留观时1'可W72小时100%3药品比例W48%4处方抽样不合格率<5%5患者抗菌药物使用率W20%6住院患者抗菌药物使用率W40%7抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率230%8院内急会诊到位时间W10分钟9医疗不良事件报告（月）20.3件10病情评估执行率290%11危急值规范处置100%12法定传染病报告及时率100%13急救药品：药物完好率100%14急诊人员设备操作与技能考核合格率100%15手卫生依从性295%16输血前评估指征或检测指标100%17输血适应证合格率100%18输血前

7、相关项目检测率100%19大量用血报批审核率100%20输血医疗文书书写合格率100%21输血不良反应上报率100%22知情同意书书写规范完整（合格率）100%23死亡病例讨论完成率100%24出院小结完整性100%25甲级病案率290%26急诊病历书写格式合格率$90%27病案7个工作日回收率2100%28病案首页填写完整性$95%29病案首页主要诊断正确率100%30急救及生命支持类设备完好率100%31供氧设备完好率100%3