医疗安全持续改进报告

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1、XX医院2010年医疗安全持续改进与评价报告2010年在院党支部的领导和支持下，以开展"三好一满意”活动为契机，以保障医疗安全为目的，开拓创新，勇于进取，齐心协力，共同奋斗，医疗质量得到了较大提高。一、主要成绩（一）加强医院管理，提高医疗质量一是加强监管力度，努力提高服务水平。2010年1月，医院与科室签定了院科两级目标责任书，按照目标责任合同书的要求督导科室工作。我院今年继续开展了“两好一满意”的医院管理年活动，以推进医院管理的科学化、规范化和标准化建设，取得了明显成效。一年来医务科随机抽查与每月对医疗质量进行检查，并对住院病历实行终审制度，针对存在的问题及时

2、反馈到科室并限期进行整改。对住院病历书写潦草，缺陷较多的一律重整；对处方、门诊病历、住院病历存在的问题及时反馈，对不合格者按规定进行了相应的处罚，从而提高了医疗质量。同时医务科加大检查力度，经常深入病房，检查值班人员的在岗情况，衣帽胸牌情况，医疗文书书写和医疗技术操作是否规范。通过检查，多数科室落实、执行地较好，但也有部分科室存在着不同程度的缺陷。针对查出的缺陷，及时反馈到科室进行整改，并对科室进行经济处罚，有效地促进了医疗质量的提高，减少了医疗纠纷隐患。再次通报一下全年医疗质量检查中存在的问题，并就存在的问题提出提出了改进意见和整改措施。全年共检查住院病历和归

3、档病案926份，甲级病案率达97.8%。各科室存在的主要问题是：①病程记录书写不及时；②上级医师查房记录签名不及时；③手术记录手术者签名不及时④病例讨论记录主持人签名不及时⑤病程记录流于形式，内涵不够⑥抗生素应用不规范⑦医嘱下达不规范，医师签字不规整⑧部分出院记录上级医师无签名⑨知情同意书有空项等。病案质量控制方面查出3份乙级病历：第一季度查出乙级病历一份：病历中存在多出涂改，为产三科病历。第三季度查出乙级病历两份:归档病案手术记录无术者签名、手术核查表无术者签名。这在每月医疗质量检查通报中已经就这些问题予以说明并已责令科主任加强日常管理和检查，逐步规范我院医疗

4、文书书写。二是加强业务学习，狠抓“三基”训练，努力提高业务水平。为进一步提高我院医疗、医技人员的业务技术水平，今年共安排讲座6个课题，取得了较好的效果。对主治医师以下的医疗、医技人员进行理论考试，考试内容既有临床基础，又有各学科的新进展。通过考试切实提高了专业技术人员的技术水平，合格率100%。三是狠抓各项规章制度的落实。为进一步提高医疗质量，加强医疗安全。我们狠抓了三级查房制度、危重病人讨论制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、首诊医师负责制度、临床用血审核制度等核心制度的执行情况和技术操作常规和各岗位职责的落实情况，加强了病例讨论、会诊、差错事故登记、三级查房

5、及病历书写等管理，从而提高了医疗质量，减少了纠纷的发生。（二）提高医疗纠纷防范意识，妥善处理医疗纠纷；依法行医，保障医疗服务的安全性和有效性一是认真学习开展医疗“两好一满意”活动的精神，起草了关于开展活动的实施意见，并狠抓落实。在李院长的带领下，多次召开各科主任会议，布置临床工作，就我院医疗工作的发展广泛征求意见；督导各科室严格按医院的各项制度办事，查漏补缺，通过检查，使许多临床易于疏忽的问题得以顺利解决。为进一步加强医疗安全，各科室定期举行医疗安全会议，就各科室近期出现的差错及存在的医疗安全隐患加以讨论，商量下一步的工作及如何防范，为临床安全医疗提供了较可靠保

6、证。二是加强医疗纠纷防范的教育，提高医疗纠纷防范意识。今年继续加强了防范医疗纠纷重要性的教育，提高了医护人员医疗纠纷的防范意识，从而有效地减少了医疗纠纷的发生，全年未发生医疗事故。建立健全医患沟通制度，制定医患沟通单，加强全员教育培训，加强医患沟通，及时处理医患纠纷，构建和谐医患关系。教育医护员工牢固树立全心全意为人民服务的理念，真诚服务，尽职尽责，杜绝生、冷、硬、顶、推等不良现象。建立了医疗纠纷预警制度，将医疗纠纷分级预警，从而使纠纷的处理在不同的层面得到及时的处理，有的使纠纷消灭在萌芽状态。建立完善病人投诉处理制度，公布投诉电话，有效防范医疗纠纷并切实处理病

7、人投诉，维护正常医疗秩序。同时，医护管理部人员认真学习法律知识，积极协调处理医疗纠纷，使发生的医疗纠纷都得到了很好的解决。医疗纠纷经过多方协商处理，除法院正在处理的外，多数已得到合理的解决，从而有效的维护了医院良好的医疗环境和医疗秩序。同时总结投诉案例，分析投诉原,确定整改措施，从而提高了医疗质量，加强了医患沟通,改进了医患关系，树立了良好的妇幼保健院形象。（三）做好科室协调及督导工作，努力完成市卫生局下达的各项指标做好科室协调及督导工作，努力完成了市卫生局下达的各项质量指标：甲级病案率97.8%,处方合格率98.8%,H诊病历书写合格率95%,出入院诊断率符合

8、率＞96.5%,住院危重