广州市大中专院校参保学生普通门诊待遇及业务培训

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1、广东省机械技师学院学生保卫科二○一二年三月班主任参加广州市城镇居民医保、意外伤害保险业务培训主要内容一、就医待遇标准、普通门诊待遇和就医方式二、关于2011年度大中专院校参保学生普通门诊医疗费结算模式的操作三、意外伤害保险待遇与医保待遇的区别四、办理医保、意外保险报销手续一、就医待遇标准参保学生可享受的医保待遇住院（包括生育或终止妊娠住院）门诊特定项目门诊指定慢性病产前门诊检查的普通门（急）诊享受医疗保险待遇的起始时间参保人群享受待遇时间备注参保人群享受待遇时间符合待遇追溯条件的学生在当年9月30日前参保缴费到账的，从当年9月1日开始享受广州市

2、医疗保险卡（以下简称“医保卡”）医疗保险凭证定点手续：首次进行普通门（急）诊、门慢、门诊产检、门特就医，请按规定办理就医定点手续。普通门诊选点医院分类普通门诊选点险种人员类别医疗机构性质大点小点专科居民医保大中专学生1个1个不需选点广州市社会医疗保险参保人门诊医疗待遇登记卡普通门诊、门诊产检选点操作填写《登记卡》照片医保专用标签通过系统选定医院选点确认完成参保人凭医保卡领取《登记卡》，如实填写，贴在门诊病历上选点注意事项居民医保普通门诊选点有效期为当年7月1日-次年6月30日；一旦选定，原则上不予变更；如需更改，应在本年度有效期过后未在原选点就医

3、，可到需选的医疗机构新选点。原选点自动取消。1专科就诊不受选点限制2就医凭证参保人在定点医疗机构办理就医登记时必须出示医保卡及身份证，在其出示有效医疗保险凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示的，参保人亲属应当在入院3个工作日内为其补办示证手续。参保人员符合国家、省、市人口与计划生育政策规定，办理门诊产检登记或分娩、终止妊娠住院登记时，须出示有效的《广东省计划生育服务证》或《流动人口婚育证明》（含临时《流动人口婚育证明》。非本市户籍的分娩参保学生，本次妊娠期间应在居住地街（镇）人口计生办办理登记、

4、审批、备案手续。就医凭证就医凭证医保卡遗失或重制期间，可暂凭挂失证明或重制卡回执及有效身份证件就医。参照中国农业银行关于《广州市城镇居民医保卡使用指引》。（二）普通门诊待遇和就医方式我院选择医保模式：采用中小学生模式1.管理模式：根据新居民医保办法，大中专院校学生门诊就医管理从原以门诊限额管理为主调整为:可选择中小学生模式，也可选择普通门诊限额管理。采用中小学生模式：学生个人可选择到社区卫生服务机构及指定基层医疗机构就医，按80%的标准支付，其他医疗机构按50%的标准支付；最高支付限额为300元/人·月。采用普通门诊限额管理：居民医疗保险基金向大

5、中专学校支付普通门(急)诊医疗保险资金，由学校统筹使用，并由学校自主选择本校医疗机构或其他医疗机构为大中专学生提供普通门(急)诊医疗服务。该校学生不能到定点医疗机构选点及就医险种人员类别统筹支付比例月度限额（元）小点大点专科居民医保大中专学生80%50%50%300普通门诊待遇门诊特定项目的类别及登记项目类别就医地点确诊与登记登记有效期急诊留观二、三级医疗机构无需登记恶性肿瘤化疗、放疗一年一年尿毒症血透、腹透指定的二、三级医疗机构肾移植术后抗排异治疗指定的三级医疗机构肝脏移植术后抗排异治疗血友病治疗慢性丙型肝炎治疗指定的医疗机构六个月(最多登记三

6、次)重型β地中海贫血治疗指定的二、三级医疗机构终身有效慢性再生障碍性贫血治疗家庭病床指定的医疗机构凭二、三级定点医疗机构诊断证明到指定定点医疗机构办理三个月门诊特定项目类别起付标准（元）共付段统筹基金支付比例（%）基金最高支付限额（元/月）未成年人及在校学生非从业居民老年居民与参保人在住院的支付比例一致急诊留观480/居民医保年度1600/居民医保年度1120/居民医保年度恶性肿瘤化疗/放疗无尿毒症血透/腹透肾移植术后抗排异治疗6000肝脏移植术后抗排异治疗5500重型β地中海贫血治疗3000血友病治疗慢性再生障碍性贫血治疗5000慢性丙型肝炎治

7、疗3500家庭病床120元/期400元/期280元/期与参保人在一级定点医疗机构住院的支付比例一致门慢糖尿病慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）阿尔茨海默氏病高血压心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）冠心病慢性活动性肝炎（乙型）帕金森综合症肝硬化（失代偿期）癫痫系统性红斑狼疮慢性肾小球肾炎类风湿性关节炎慢性肾功能不全（非透析）精神分裂症慢性阻塞性肺疾病门慢待遇支付统筹基金支付比例社区卫生服务机构及指定基层医疗机构85%其它医疗机构65%统筹金最高支付限额城镇居民参保人每人每月每病种100元，最多选择3种当月有效，不滚存

8、、不累计住院参保人员因病情需要住院治疗的，由定点医疗机构在医保信息系统上进行就医登记、医疗费用记账、结算。基金支付住院医疗费用，设定有起