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1、成人严重感染与感染性休克 血流动力学监测与支持指南(2006)中华医学会重症医学分会引言严重感染(severesepsis)及其相关的感染性休克(septicshock)和多脏器功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)是当前重症加强治疗病房(ICU)内病人主要的死亡原因,也是当代重症医学面临的主要焦点及难点。在美国,每年有75万例严重感染病例发生,超过了充血性心力衰竭或乳腺癌、结肠癌和艾滋病的患病例数总和,病死率大概在20%～63%左右,与急性心肌梗死的
2、院外病死率相近。且患病率以每年115%的比例增长,预计到2010和2020年,严重感染的患病数将达到93万和110万。引言严重感染与感染性休克以高心输出量和低外周血管阻力并导致组织灌注不足为特征,其血流动力学的复杂性使支持治疗目标的实现更为困难,因此,血流动力学的监测与分析并根据血流动力学指标的变化给予及时支持治疗就显得尤为重要。引言为使重症医学工作者对成人严重感染与感染性休克的血流动力学监测与支持的时机、方法与目标有一个全面、系统的认识,以便进行规范化的临床实施,中华医学会重症医学分会组织相关专家,依据
3、近年来国内外研究进展和临床实践,制定《成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南》。严重感染与感染性休克的血流动力学特点循环系统主要表现为体循环阻力下降同时伴有心输出量正常或增加,肺循环阻力通常略有升高。体循环阻力下降被认为是感染性休克的首要血流动力学改变,这种状态通常被称之为高动力型血流动力学状态。严重感染与感染性休克的血流动力学特点血流动力学改变的基础是外周血管的收缩舒张功能的异常,从而导致血流的分布异常。在感染性休克发生的早期,由于血管的扩张和通透性的改变,可出现循环系统的低容量状态。经过容量
4、补充后,血流动力学则表现为高动力状态。外周阻力下降、心输出量正常或升高,作为循环高流量和高氧输送的形成基础而成为感染性休克的主要特点。严重感染与感染性休克的血流动力学特点感染性休克的这种氧输送正常或增高状态下的组织缺氧是分布性休克的主要特征；与低容量性休克、心源性休克和梗阻性休克氧输送减少的特点有明确的不同。推荐意见1感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点,应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧(E级)严重感染与感染性休克的诊断感染性休克可以被认为是严重感染的一种特殊类型。临床上沿用的诊断感染性休
5、克的标准包括:(1)临床上有明确的感染;(2)有SIRS的存在;(3)收缩压<90mmHg或较原基础值下降的幅度>40mmHg至少1h,或血压依赖输液或药物维持;(4)有组织灌注不良的表现,如少尿<30mL/h>1h,或有急性神志障碍。严重感染与感染性休克的诊断2001年,有关方面的专家学者对相关的概念进行重新论证,认为虽然这些定义在临床应用方面存有一定缺陷。但尚无足够的证据改变1991年所制定的这些定义。临床上需要更具体的指标(如生物学指标等)对全身性感染的严重程度进行更为明确的区分。严重感染与感染性休
6、克的诊断会议建议应用PIRO系统,希望提供更清晰的、定量化的诊断标准。PIRO系统包括易感性(Predisposition)、感染侵袭(Insultinfection)、机体反应(Response)、器官功能不全(Organdysfunction)。严重感染与感染性休克的诊断该系统相应地反映:(1)病人的基础情况、对炎症反应的基因特征;(2)致病微生物的药物敏感性和分子生物学特征,感染源的部位、严重程度和对治疗的反应;(3)机体炎症反应特点和特异性生物学指标(如降钙素前体、C反应蛋白、人类白细胞相关性抗原
7、、白介素等)的意义;(4)器官受累的数量、程度及其相应的评分系统。从对感染过程的认识和对感染性休克的定位,可以看出一些基本概念的转变。这种转变正在影响着对感染性休克的诊断和临床治疗的决策。推荐意见2应重视严重感染和感染性休克是一个进行性发展的临床过程,对这个过程的认识有助于早期诊断(E级)严重感染与感染性休克的血流动力学监测常规血流动力学监测包括体循环的监测参数:心率、血压、中心静脉压(CVP)与心排血量(CO)和体循环阻力(SVR)等;肺循环监测参数:肺动脉压(PAP)、肺动脉嵌压(PAWP)和肺循环阻
8、力(PVR)等;氧动力学与代谢监测参数:氧输送(DO2)、氧消耗(VO2)等;氧代谢监测参数:血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度(SvO2)或中心静脉血氧饱和度(ScvO2)的监测等。严重感染与感染性休克的血流动力学监测严重感染与感染性休克时组织持续缺氧,传统临床监测指标如心率、血压、尿量、神志、毛细血管充盈状态、皮肤灌注等往往不能对组织氧合的改变具有敏感的反应。监测和评估全身灌注指标(DO2、VO2、血乳酸、SvO2或
