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时间:2019-09-22
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1、牛角店镇中心卫生院姓名:申长泉病历附页住院号:0013352入院记录姓名申长泉工作单位牛角店镇西申村性别男职业农民年龄65岁入院日期2012-08-2819:00民族汉族记录日期2012-08-2819:30婚姻已婚病史陈述者患者本人主诉:腹痛、腹泻、头晕、气喘、胸闷1天。现病史:患者1天前无明显原因腹痛、腹泻、里急后重等症状。呈阵发性加重,并伴有恶心,呕吐,大便呈稀水状,不能耐受,伴头晕、全身无力,气喘胸闷。遂来我院就诊,以“急性胃肠炎,心脏病?”收入院。既往史:否认有“肝炎、结核”等传染病病史及密切接触史,预防接种史不详,无外伤
2、、输血史,无长期服药史,无药物及食物过敏史。个人史:生于原籍,无外地久居史。无毒物及放射线长期接触史,无重大精神创伤史。家族史:无家族性,遗传性疾病史可提供。————————————————————————————————————————————第4页牛角店镇中心卫生院姓名:申长泉病历附页住院号:0013352体格检查T:37.4CP:90次/分R:17次/分BP:60/40mmHg老年男性,发育正常,营养中等,神志清,精神欠佳。语言清晰,声音高,自主体位,查体合作。全身浅表淋巴结无肿大,皮肤粘膜无出血点、结节,无巩膜黄染。头发无脱
3、落,头皮无结节,听力下降,鼻及口腔未见异常。无抵抗强直,压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。胸廓对称无畸形,双肺呼吸音可,无干湿罗音,心尖搏动及浊音界正常,心率90次/分,律齐,心音低钝,未闻及杂音。腹部平坦,全腹有压痛,无反跳痛,叩鼓音,肠鸣音亢进,肝脾未及。肾区无扣击痛。脊柱无畸形,强直,扣击痛,运动不受限,四肢正常。初步诊断:1.急性胃肠炎2.冠心病?3.低血压休克医师签名:————————————————————————————————————————————第4页牛角店镇中心卫生院姓名:申长泉病历附页住院号:0013352病程记
4、录2012-08-2819:30首次病程记录病历特点:(1)患者老年男性,因腹痛、腹泻、头晕、气喘、胸闷1天。(2)患者1天前无明显原因腹痛、腹泻、里急后重等症状。呈阵发性加重,并伴有恶心,呕吐,大便呈稀水状,不能耐受,伴头晕、全身无力,气喘胸闷。遂来我院就诊,以“急性胃肠炎,心脏病?”收入院。(3)体格检查:T:37.4C,R17次/分P90次/分。双肺呼吸音可,无干湿罗音,心尖搏动及浊音界正常,心率90次/分,律齐,心音低钝,未闻及杂音。腹部平坦,全腹有压痛,无反跳痛,叩鼓音,肠鸣音亢进,肝脾未及。初步诊断:1.急性胃肠炎2.冠
5、心病?3.低血压休克诊断依据:(1)患者老年男性,因腹痛、腹泻、头晕、气喘、胸闷1天。(2)体格检查:T:37.4C,R17次/分P90次/分双肺呼吸音可————————————————————————————————————————————第4页牛角店镇中心卫生院姓名:申长泉病历附页住院号:0013352,无干湿罗音,心尖搏动及浊音界正常,心率84次/分,律齐,未闻及杂音。腹部平坦,全腹有压痛,无反跳痛,叩鼓音,肠鸣音亢进,肝脾未及。(鉴别诊断:慢性胃溃疡 本病亦有慢性上腹部不适或疼痛,其症状可类似消化性溃疡,但发作的周期性与节律
6、性一般不典型。胃镜检查是主要的鉴别方法。诊疗计划:1.I级护理,清淡饮食,少食多餐2.常规抑酸,控制感染。3.对症支持治疗,进一步检查以明确诊断。医师签名:————————————————————————————————————————————第4页
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