胃肠炎 冠心病

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1、牛角店镇中心卫生院姓名：申长泉病历附页住院号：0013352入院记录姓名申长泉工作单位牛角店镇西申村性别男职业农民年龄65岁入院日期2012-08-2819:00民族汉族记录日期2012-08-2819:30婚姻已婚病史陈述者患者本人主诉：腹痛、腹泻、头晕、气喘、胸闷1天。现病史：患者1天前无明显原因腹痛、腹泻、里急后重等症状。呈阵发性加重，并伴有恶心，呕吐，大便呈稀水状，不能耐受，伴头晕、全身无力，气喘胸闷。遂来我院就诊，以“急性胃肠炎，心脏病？”收入院。既往史：否认有“肝炎、结核”等传染病病史及密切接触史，预防接种史不详，无外伤

2、、输血史，无长期服药史，无药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无外地久居史。无毒物及放射线长期接触史，无重大精神创伤史。家族史：无家族性，遗传性疾病史可提供。————————————————————————————————————————————第4页牛角店镇中心卫生院姓名：申长泉病历附页住院号：0013352体格检查T：37.4CP：90次/分R：17次/分BP：60/40mmHg老年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳。语言清晰，声音高，自主体位，查体合作。全身浅表淋巴结无肿大，皮肤粘膜无出血点、结节，无巩膜黄染。头发无脱

3、落，头皮无结节，听力下降，鼻及口腔未见异常。无抵抗强直，压痛及肿块，气管居中，无瘿瘤。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音可，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率90次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。腹部平坦，全腹有压痛，无反跳痛，叩鼓音，肠鸣音亢进，肝脾未及。肾区无扣击痛。脊柱无畸形，强直，扣击痛，运动不受限，四肢正常。初步诊断：1.急性胃肠炎2.冠心病？3.低血压休克医师签名：————————————————————————————————————————————第4页牛角店镇中心卫生院姓名：申长泉病历附页住院号：0013352病程记

4、录2012-08-2819:30首次病程记录病历特点：（1）患者老年男性，因腹痛、腹泻、头晕、气喘、胸闷1天。（2）患者1天前无明显原因腹痛、腹泻、里急后重等症状。呈阵发性加重，并伴有恶心，呕吐，大便呈稀水状，不能耐受，伴头晕、全身无力，气喘胸闷。遂来我院就诊，以“急性胃肠炎，心脏病？”收入院。（3）体格检查：T：37.4C，R17次/分P90次/分。双肺呼吸音可，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率90次/分，律齐，心音低钝，未闻及杂音。腹部平坦，全腹有压痛，无反跳痛，叩鼓音，肠鸣音亢进，肝脾未及。初步诊断：1.急性胃肠炎2.冠

5、心病？3.低血压休克诊断依据：（1）患者老年男性，因腹痛、腹泻、头晕、气喘、胸闷1天。（2）体格检查：T：37.4C，R17次/分P90次/分双肺呼吸音可————————————————————————————————————————————第4页牛角店镇中心卫生院姓名：申长泉病历附页住院号：0013352，无干湿罗音，心尖搏动及浊音界正常，心率84次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平坦，全腹有压痛，无反跳痛，叩鼓音，肠鸣音亢进，肝脾未及。（鉴别诊断：慢性胃溃疡　本病亦有慢性上腹部不适或疼痛，其症状可类似消化性溃疡，但发作的周期性与节律

6、性一般不典型。胃镜检查是主要的鉴别方法。诊疗计划：1.I级护理,清淡饮食，少食多餐2.常规抑酸，控制感染。3.对症支持治疗，进一步检查以明确诊断。医师签名：————————————————————————————————————————————第4页