眼科病例模板

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1、辉南县康达医院入院记录（眼科）姓名：性别：科别：床号：住院号：姓名：性别：年龄：婚姻状况：民族：职业：出生地：病史陈述者：入院时间：记录时间：主诉：现病史：既往史：平素健康状况：否认传染病史：否认预防接种史：否认过敏史：否认外伤史：否认手术史：否认个人史：嗜烟：（√无，有）约余年，平均支/日。戒烟：（√未，已）约个月嗜酒：（√无，偶有，经常）约余年，平均两/日，戒酒（未，已）约年冶游史：否认地方病地区居住情况：无其他：婚育史：婚姻已婚，年龄22岁，配偶情况：月经及生育史：初潮：岁，每次持续天，末次月经日期绝经年龄岁，周期天，经量：正常痛经：无经期（

2、规则，不规则），妊娠次，顺产胎，流产胎，早产胎，死产胎，难产及病情：辉南县康达医院入院记录（眼科）姓名：性别：科别：床号：住院号：家族史：父：√健在，患病，已故（死因）母：√健在，患病，已故（死因）兄弟姐妹：子女及其他：体格检查：生命体征：体温℃,脉搏次/分，呼吸次/分，血压130/80mmHg。一般情况：发育（√正常，不良，超常）；营养：（√良好，中等，不良，恶病质）神智（√清楚，嗜睡，模糊，昏睡，昏迷）；体位（√自主，半卧位）头颈部：√正常，对错选择异常甲状腺：√正常，对错选择肿大胸肺部：呼吸（√规整，不规整）呼吸音（√正常，异常）心律（√规整

3、，不规整）；心音（√正常，增强，减弱，杂音，心包摩擦音）腹部：（√柔软，腹肌紧张，压痛，反跳痛）肝脏：（√未触及，肋下cm）脾脏：（√未触及，肋下cm）神经系统：肌张力√正常，肢体对错选择正常，膝跳反射（+）其他：病情属实患者签名：眼部检查右眼左眼视力：无光感1.0近视力：辉南县康达医院入院记录（眼科）姓名：性别：科别：床号：住院号：眼位：√正常，内斜，外斜度√正常，内斜，外斜度眼球运动：√正常，转动受限√正常，转动受限眼睑：√正常水肿斑痕内外翻√正常水肿斑痕内外翻睫毛：排列（√整不整），倒睫排列（√整不整），倒睫睑结膜：√充血乳头滤泡异物√无充血

4、乳头滤泡异物球结膜：正常√充血，颞上见睑球粘连√正常充血混合充血水肿混合充血水肿泪器：压挤分泌物返流（有，√无）压挤分泌物反流（有，√无）泪道√通畅，阻塞泪道√通畅，阻塞角膜：√正常水肿混浊血管√正常水肿混浊血管KP巩膜：√前节巩膜未见异常√正常，黄染（有无）前房：正常√深浅房水混浊√正常深，见玻璃体浅房水浑浊Tyndall征Tyndall征瞳孔：不圆，散大状，直径约6.0mm正圆，药物散大，直径约6.0mm虹膜：纹理（√清，下方后粘连模糊）纹理（√清模糊）结节结节新生血管新生血管脱色素前粘连后粘连脱色素前粘连后粘连晶体：透明√混浊伴抖动异物√透明

5、缺如异物脱位脱位玻璃体：透明视不见液化√积血√透明浑浊液化积血后脱离膜形成窥不见后脱离膜形成窥不见HFPCD辉南县康达医院入院记录（眼科）姓名：性别：科别：床号：住院号：乳头：√视不见乳头：√正常色淡苍白黄斑：√视不见黄斑：√正常水肿渗出裂网膜：√视不见网膜：√正常变性脱离裂孔眼压：Tn眼压：Tn光定位：－－－+++－－－+++－－－+++红绿色觉：－红，－绿红绿色觉：+红，－绿辅助检查：眼部彩超（2012年12月17日）回报：右眼玻璃体积血，右眼眼底出血，增殖，牵拉，右眼眼底球壁不均匀增厚。房角镜检查回报：房角12:00-8:00后退，鼻侧睫状体

6、离断。初步诊断：玻璃体积血（右）外伤性白内障（右）晶体不全脱位（右）房角后退（右）睫状体离断（右）