重大疾病资助申请表

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1、重大疾病资助申请表申请人5寸近期生活照片申请人姓名：性别：身份证号码：监护人姓名：与申请人关系：家庭电话：手机：户籍所在地：省（市、区）市县乡（镇）村通讯地址：省（市、区）市县乡（镇）村邮编：申请告知书1.重大疾病医疗救助基金，是为减轻城乡困难居民重特大疾病医疗费用个人负担而设立的专项基金。基金来源主要由社会各界捐赠和政府资助。2.符合条件的申请对象，应如实填写申请表，同时必须提供家庭所在地村委会或居委会意见，以及由治疗医院出具并加盖医院有效印章的出院小结和住院发票的复印件。3.申请人必须保证所提供资料的真

2、实性，如发现有不实情况，红十字会将不予受理或收回救助金并追究相关责任。4.为便于接受社会监督，符合条件的受助对象及救助金额等将通过州红十字会网站公示，受助对象的其他情况因工作需要也将通过相关媒体对外公布。5.本申请表的接收并不代表一定能获得救助。受理申请和评审认定需要可能进一步要求您补充提供相关证明材料和病历、费用清单等。申请资料一经受理将不予退回。如您符合条件并获得了救助，请在收到救助金后，及时告知受理申请的红十字会。6.获得救助的申请人（代办人），有责任和义务为各级红十字会提供必要的配合相关宣传活动的文

3、字、照片、影像等资料，并同意使用所提供的资料。我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申请规定。申请人（代办人）签名：年月曰重大疾病资助申请表患者姓名民族岀生年月身份证号以下各栏由申请人填写，如有口所标项目,请在对应的□内打丁□重点加嫌□城乡低^a□农村'五保彳烯嫌口确嫁况疾病类型□恶性瘤□急性白血病□尿詡罡□先天性□再生障潯性贫血□其他确诊医院确细间家庭主要成员情况姓名与申请人关系工偉学习单位身侏碍家庭经济情况户籍性质□农业敲业家庭4口数（人）原家庭年收入兀）人均年收入（元）申请保险，女喑，鮒蹿情兄

4、申请他:年月曰审核、审批结果家庭所在地村委会或居委会意见（盖章）年月曰县级红十字会初审意见（盖章）年月日州级红十字会审核^JaL（盖章）年月曰省级红十字会审批意见（盖章）年月曰申请人所需提供的身份及病情诊断证明材料K14岁以下申请人员，需提供申请人及其父母（或法定监护人）关系的材料：户口簿和身份证（复印件）；如户口簿无法证实监护关系的，须提供申请人出生证明或派出所开具的监护关系证明原件；14岁以上申请人员，需提供申请人户口簿和身份证（复印件b2、申请人最新病情医学检查报告单（超声心动图报告等）复印件；3、低

5、保、军烈属等家庭、孤儿及因残、病、突发事件等导致贫困的家庭，需提供相应的证明或证件复印件。4、以上材料附后，与本申请表一起申报（一式3份），如需留存请自行复印备份。要求[黑色签字笔书写•必护天不会写字奢可找人代写，但申请告知书监护人必须按手印；