深圳宝安区慈善会劳务工重大疾病医疗资助申请表

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1、深圳市宝安区慈善会劳务工重大疾病医疗资助申请表街道社区申请时间：年月日资助对象姓名性别民族年龄身份证号码联系电话户口所在地现居住地工作单位在宝安区工作年限月均收入（元）所患疾病治疗机构医疗费用支出情况（元)个人缴费金额社保支付金额合计金额申请票据截止日期申请人姓名性别年龄与资助对象关系身份证号码联系电话银行账号账户姓名开户银行申请资助理由申请人签名：年月日工作单位意见资助对象（身份证号码：），于年月日至年月日在我单位工作，从事职业，（有，没有）购买社保，月均收入人民币元。(盖章)经办人：负责人：年月日联系电话：社区工作站（居委会）审查意见经核查

2、，资助对象是我社区辖区内（企业，单位）员工，患病，（同意，不同意）资助。(盖章)经办人：负责人：年月日街道社会事务办审核意见(盖章)经办人：负责人：年月日说明：1.慈善资助金由社会各界爱心人士捐赠，请如实填写。2.个人月均收入，包括个人工资、租金、经营收入等。3.本表原则上由资助对象填写，如资助对象无法填写，请按照《深圳市宝安区慈善会关于资助劳务工重大疾病医疗暂行办法》规定的对象填写。慈善会办公室意见经核查，资助对象符合《深圳市宝安区慈善会关于资助劳务工重大疾病医疗暂行办法》规定，拟予资助。近三年在我会资助情况：核定个人缴费金额（元）资助金额（

3、元）初审人年月日复审人年月日办公室负责人意见同意资助医疗救助金人民币万仟佰元整。年月日慈善会负责人意见(盖章)年月日