外科临床路径

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1、结节性甲状腺肿临床路径（县级医院2012年版）一、结节性甲状腺肿临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD-10：E04.902）行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ICD-9-CM-3：06.2-06.5）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。1.病史：颈部肿物。2.体格检查：触诊发现肿物随吞咽移动。3.实验室检查：甲状腺功能。4.辅助检查：超声检查、颈部X光片。5.鉴别诊断：必要时行甲状腺核素扫描、ECT、CT（排除胸骨后甲状腺肿及甲状腺癌的证据

2、）检查。（三）治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。有以下情况时，应及时实施甲状腺大部切除术：91.因气管、食管或喉返神经受压引起临床症状；2.胸骨后甲状腺肿；3.巨大甲状腺肿影响生活和工作；4.结节性甲状腺肿继发功能亢进；5.结节性甲状腺肿疑有恶变。（四）标准住院日为≤10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合ICD-10：E04.902结节性甲状腺肿疾病编码。2.年龄≤70岁。3.需要进行手术治疗。4.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路

3、径流程实施时，可以进入路径。5.对具有甲状腺功能亢进、甲状腺炎、疑似甲状腺癌等病情复杂的病例，不进入路径。（六）术前准备（术前评估）1-3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）甲状腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等；（3）肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（4）胸部X线平片与颈部X线片；9（5）心电图；（6）甲状腺超声检查；（7）有声音异常者，请耳鼻喉科会诊了解声带情况。2.根据患者病情可选择：（1）气管正侧位片；（2）肺功能、超声心动图检

4、查和血气分析等；（3）甲状腺CT检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。原则上不使用抗菌药物。根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间，可考虑使用第一头孢菌素。推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：（1）成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；（2）对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；（3）使用本药前须进行皮试。2.预防性使用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小

5、时加用1次抗菌药物。（八）手术日为入院第3-4天。1.麻醉方式：气管内插管全身麻醉、局部浸润麻醉或颈丛麻醉。92.手术方式：甲状腺（部分、次全、全）切除术。3.手术内置物：根据术中情况决定是否切口引流。4.病理:术中冰冻切片病理检查+术后石蜡切片病理检查。（九）术后住院恢复5-8天。1.生命体征监测，切口冷敷，严密观察有无出血、声音异常、饮水呛咳等情况发生。2.术后用药：抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。3.术后必须复查

6、甲状腺功能、血常规。（十）出院标准。1.一般情况良好。2.无引流管或引流管拔除。3.可门诊拆线，切口愈合良好。（十一）变异及原因分析。1.因患者术后出现严重并发症而延期出院。2.术后诊断甲状腺机能亢进或甲状腺恶性肿瘤等情况，转入相应路径。（十二）参考费用标准：3000-5000元。9二、结节性甲状腺肿临床路径表单适用对象：第一诊断为结节性甲状腺肿（ICD-10:E04.902）行甲状腺（部分、次全、全）切除术（ICD-9-CM-3：06.2-06.5）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标

7、准住院日：≤10天日期住院第1天住院第2-3天（手术前1天）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成住院病历和首次病程记录□开化验单以及检查单□上级医师查房与术前评估□初步确定诊治方案和特殊检查项目□上级医师查房□完成术前准备与术前评估□如合并其他疾病需要处理，及时变更临床路径□根据检查检验结果进行术前讨论，确定治疗方案□完成必要的相关科室会诊□申请手术及开手术医嘱□完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等□明确手术方式、手术关键步骤、术中注意事项等□向患者及家属交代病情及围手术期注意事项□签署授权委托书、手术知情同意书、

8、麻醉同意书第重点医嘱长期医嘱：□外科二级护理常规□饮食(依据患者情况定）临时医嘱：□血常规、尿常规□凝血功能、电解质、肝肾功能、感染性疾病筛查□甲状腺功能、甲状腺B超（必要时甲状腺CT）□心电图、胸部X线检查□气管正侧位、肺功能、超声心动图（酌情）□耳鼻喉科会诊了解声带（必要时）长期医嘱：□患者既往基础