内分泌科-急性心衰

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1、急性心力衰竭的诊断与治疗进展河北省人民医院郭艺芳急性心力衰竭诊断和治疗进展１．病因与基本特征２．急性心力衰竭的诊断流程３．急性心力衰竭的治疗流程４．不同基础疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常急性左心衰竭的常见病因1．慢性心衰急性加重2．急性心肌坏死和(或)损伤：(1)急性冠脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死；(2)急性重症心肌炎；(3)围产期心肌病；(4)药物所致心肌损伤与坏死(如抗肿瘤药物和毒物)急性左心衰竭的常见病因3．急性血流动力学障碍：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流

2、加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性损害；(2)高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；(5)心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。(很常见)急性左心衰竭的血流动力学障碍51、心排血量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官灌注不足，导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心原性休克。2、左心室舒张末压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。急性心力

3、衰竭诊断和治疗进展１．病因与基本特征２．急性心力衰竭的诊断流程３．急性心力衰竭的治疗流程４．不同基础疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常急性左心衰竭的临床表现71、基础心血管疾病的病史和表现2、诱发困素3、急性肺水肿4、心源性休克8急性左心衰竭的实验室和辅助检查l、心电图Q波2、胸部x线检查心影可以不大3、超声心动图EF可以正常4、动脉血气分析5、心肌坏死标志物TNT等有无心肌坏死6.、心衰标志物BNP鉴别呼吸困难B型脑钠肽(BNP)和N末端B型脑钠肽原(NT-proBNP)鉴别呼吸困难的可靠指标BNP＜100pg/mL或NT-p

4、roBNP＜400pg/mL基本可排除心衰诊断BNP>400pg/mL或NT-proBNP>1500pg/mL基本可肯定心衰诊断评估心衰预后：该指标持续走高，提示预后不良心衰标志物（BNP）急性左心衰竭严重程度分级10Killip分级Forrester分级临床分级Killip法分级11Forrester法分级12临床程度分级13简便实用的方法急性左心衰竭的诊断流程14急性心力衰竭诊断和治疗进展１．病因与基本特征２．急性心力衰竭的诊断流程３．急性心力衰竭的治疗流程４．不同基础疾病引起的急性心力衰竭５．急性心力衰竭合并心律失常急性心衰的治疗161．

5、控制基础病因和矫治引起心衰的诱因2．缓解各种严重症状：利尿缓解呼吸困难3.稳定血流动力学状态，维持收缩压≥90mmHg4．降低死亡危险，改善近期和远期预后急性左心衰竭的一般处理171.体位:静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位,双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷2.吸氧3.饮食：少食多餐4.出入量管理:不宜太快，出量>入量500～1000ml/d急性左心衰竭的药物治疗181.利尿剂2.血管扩张剂3.正性肌力药物利尿剂机制：降低心脏前负荷合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础（1）充分控制心衰的液体潴留（2）更快的缓解心衰症状血管扩张剂可应用于急

6、性心衰早期阶段,但需要根据收缩压水平确定是否应用此类药物收缩压>110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用收缩压在90—110mmHg之间的患者应谨慎使用收缩压<90mmHg的患者则禁忌使用血管扩张剂血管扩张剂指征剂量副作用其它硝酸甘油5-单硝酸盐肺淤血/水肿BP＞90mmHg开始10-20μg/min增至200μg/min低血压头痛持续使用产生耐药性二硝酸异山梨醇酯肺淤血/水肿BP＞90mmHg开始1mg/h增至10mg/h低血压头痛持续使用产生耐药性硝普纳高血压心衰肺淤血/水肿，BP＞90mmHg0.3-5μg/kg/min低血压氰酸盐中

7、毒具有光敏性rhBNP肺淤血/水肿BP＞90mmHg急入：2μg/kg维持：0.015-0.03μg/kg/min低血压人脑利钠肽（rhBNP）新型血管扩张剂，是一种内源性激素物质。rhBNP与特异的利钠肽受体结合，引起细胞内cGMP的浓度升高和平滑肌的舒张。作为第二信使，cGMP能扩张动脉和静脉，降低前、后负荷，在无直接正性肌力的情况下增加心输出量。促进钠外排，改善血流动力学。可致低血压，不能改善预后。血管扩张剂正性肌力药物此类药物适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压或CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的

8、血液供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。但可能引起更严重的心肌损伤.增加短期和长期的死亡率多巴胺药物作用靶点作用机制