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时间:2019-09-23
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1、临床路径-心外科5主动脉夹层(内科)临床路径(2010年版)一、主动脉夹层(内科)临床路径标准住院流程(一)适用对象。第一诊断为主动脉夹层(ICD-10:I71.001)。(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年)、《中国高血压防治指南2005修订版》(卫生部心血管病防治研究中心,中国高血压联盟)及2003年JNC7相关指南。1.临床表现:(1)突发的持续剧烈疼痛,呈刀割或者撕裂样,向前胸和背部放射,亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和颈部。(2
2、)有夹层累及主动脉及主要分支的临床表现和体征。2.辅助检查:(1)MRA、CTA或组织多普勒超声证实主动脉夹层。(2)多数患者的血沉、C反应蛋白、D–二聚体明显升高。(三)选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社,2009年)、《中国高血压防治指南2005修订版》(卫生部心血管病防治研究中心,中国高血压联盟)及2003年JNC7相关指南。处理原则:本临床路径主要针对主动脉夹层的高血压危象内科治疗部分。一旦确诊本病,应当立即开始内科处理。根据影像学结
3、果,对患者DebakeyⅠ型和Ⅱ型夹层患者,为防止夹层恶化和破裂,应当尽早外科手术治疗。对DebakeyⅢ型患者,如病情稳定,不伴有并发症,可选择内科综合治疗。1.控制疼痛:可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等,镇痛有助于控制血压和心率。根据疼痛控制情况,可每6–8小时重复使用一次。缺点是有可能成瘾。疼痛剧烈的患者,可采用止痛泵。2.尽快控制血压和心率至可耐受的低限,二者同步进行:β1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。首先选用静脉给药路径,如选用硝普钠加美托洛尔和/或乌拉地尔或艾司洛尔等,快速(十分钟内)
4、将血压降至140/90mmHg以下,心率至70次/分以下;若病情允许,患者能耐受,逐渐调整剂量,将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。稳定后,可逐步改用口服降压药物,如在β受体阻滞剂和(或)非二氢吡啶类钙通道拮抗剂的基础上,加用二氢吡啶类钙通道拮抗剂、ARB、ACEI、利尿剂等。(四)标准住院日为7-10天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:I71.001主动脉夹层疾病编码。2.如患有其他疾病,但在住院期间不需特殊处理(检查和治疗),也不影响第一诊断时,可以进
5、入路径。(六)住院期间检查项目。1.必需的检查项目:(1)血常规、尿常规、便常规+潜血;(2)肝肾功能、电解质、血脂、血糖、血型、凝血功能、血气分析、血沉、C反应蛋白;(3)心电图、床旁胸片、超声心动图,主动脉CTA或MRA;(4)四肢血压(ABI)。2.根据患者情况可选择:血清心肌损伤标记物、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)、D-二聚体等。(七)药物选择。1.急性期早期用药。(1)控制疼痛:对持续剧烈的疼痛,可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等,镇痛有助于控制血压和心率。根据疼痛控制情况,
6、可每6-8小时重复使用一次。缺点是有可能成瘾。疼痛剧烈的患者,可采用止痛泵。(2)尽快控制血压和心率至可耐受的低限,二者同步进行:β1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。首先选用静脉给药路径,如选用硝普钠加美托洛尔和/或乌拉地尔或艾司洛尔等,快速(10分钟内)将血压降至140/90mmHg以下,心率至70次/分以下,若病情允许,患者能耐受,逐渐调整剂量,将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。2.急性期症状缓解后用药:症状缓解后,可逐步改用口服降压药物,如在β受体阻滞剂和或非二氢吡啶类
7、钙通道拮抗剂的基础上,加用二氢吡啶类钙通道拮抗剂、ARB、ACEI、利尿剂等,继续将血压和心率控制在理想水平。(八)出院标准。1.疼痛明显缓解或消失,口服降压药物血压降至100-120/60-80mmHg,心率控制在50-70次/分。2.血沉、C反应蛋白明显下降或恢复正常。3.没有急诊或近期进行外科手术或腔内介入治疗的指征。(九)变异及原因分析。1.病情不稳定,夹层进展。2.合并严重并发症。3.需要外科手术或介入治疗。二、主动脉夹层临床路径表单适用对象:第一诊断为主动脉夹层(ICD-10:I71
8、.001)患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:住院日期:年月日住院日期:年月日标准住院日:7–10天发病时间:年月日时分到达急诊时间:年月日时分日期到达急诊科30分钟内到达急诊科30–120分钟主要诊疗工作□完成病史采集与体格检查□描记12导联心电图、床旁X线胸片、心脏及主动脉超声、测量四肢血压□生命体征监测□对主动脉夹层作出初步诊断和病情判断□开始镇痛,控制血压和心率治疗□向患者家属交待病情□持续血压、心率监测□镇痛,控制血压和心率至理想范围□行主动脉CTA或MRA检查□进一步抢救治疗□血管
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