临床路径-心外科5

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1、临床路径-心外科5主动脉夹层（内科）临床路径（2010年版）一、主动脉夹层（内科）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为主动脉夹层（ICD－10:I71.001）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南－心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《中国高血压防治指南2005修订版》（卫生部心血管病防治研究中心,中国高血压联盟）及2003年JNC7相关指南。1.临床表现：（1）突发的持续剧烈疼痛，呈刀割或者撕裂样，向前胸和背部放射，亦可以延伸至腹部、腰部、下肢和颈部。（2

2、）有夹层累及主动脉及主要分支的临床表现和体征。2.辅助检查：（1）MRA、CTA或组织多普勒超声证实主动脉夹层。（2）多数患者的血沉、C反应蛋白、D–二聚体明显升高。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床诊疗指南－心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）、《中国高血压防治指南2005修订版》（卫生部心血管病防治研究中心,中国高血压联盟）及2003年JNC7相关指南。处理原则：本临床路径主要针对主动脉夹层的高血压危象内科治疗部分。一旦确诊本病，应当立即开始内科处理。根据影像学结

3、果，对患者DebakeyⅠ型和Ⅱ型夹层患者，为防止夹层恶化和破裂，应当尽早外科手术治疗。对DebakeyⅢ型患者，如病情稳定，不伴有并发症，可选择内科综合治疗。1.控制疼痛：可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等，镇痛有助于控制血压和心率。根据疼痛控制情况，可每6–8小时重复使用一次。缺点是有可能成瘾。疼痛剧烈的患者，可采用止痛泵。2.尽快控制血压和心率至可耐受的低限，二者同步进行：β1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。首先选用静脉给药路径，如选用硝普钠加美托洛尔和/或乌拉地尔或艾司洛尔等，快速（十分钟内）

4、将血压降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下；若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。稳定后，可逐步改用口服降压药物，如在β受体阻滞剂和（或）非二氢吡啶类钙通道拮抗剂的基础上，加用二氢吡啶类钙通道拮抗剂、ARB、ACEI、利尿剂等。（四）标准住院日为7－10天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD－10:I71.001主动脉夹层疾病编码。2.如患有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进

5、入路径。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规+潜血；（2）肝肾功能、电解质、血脂、血糖、血型、凝血功能、血气分析、血沉、C反应蛋白；（3）心电图、床旁胸片、超声心动图，主动脉CTA或MRA；（4）四肢血压（ABI）。2.根据患者情况可选择：血清心肌损伤标记物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、D－二聚体等。（七）药物选择。1.急性期早期用药。（1）控制疼痛：对持续剧烈的疼痛，可选用吗啡、杜冷丁和镇静剂等，镇痛有助于控制血压和心率。根据疼痛控制情况，

6、可每6－8小时重复使用一次。缺点是有可能成瘾。疼痛剧烈的患者，可采用止痛泵。（2）尽快控制血压和心率至可耐受的低限，二者同步进行：β1受体阻滞剂和血管扩张剂联合应用。首先选用静脉给药路径，如选用硝普钠加美托洛尔和/或乌拉地尔或艾司洛尔等，快速（10分钟内）将血压降至140/90mmHg以下，心率至70次/分以下，若病情允许，患者能耐受，逐渐调整剂量，将血压和心率降至100/70mmHg和50次/分左右。2.急性期症状缓解后用药：症状缓解后，可逐步改用口服降压药物，如在β受体阻滞剂和或非二氢吡啶类

7、钙通道拮抗剂的基础上，加用二氢吡啶类钙通道拮抗剂、ARB、ACEI、利尿剂等，继续将血压和心率控制在理想水平。（八）出院标准。1.疼痛明显缓解或消失，口服降压药物血压降至100－120/60－80mmHg，心率控制在50－70次/分。2.血沉、C反应蛋白明显下降或恢复正常。3.没有急诊或近期进行外科手术或腔内介入治疗的指征。（九）变异及原因分析。1.病情不稳定，夹层进展。2.合并严重并发症。3.需要外科手术或介入治疗。二、主动脉夹层临床路径表单适用对象：第一诊断为主动脉夹层（ICD－10:I71

8、.001）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日住院日期：年月日标准住院日：7–10天发病时间：年月日时分到达急诊时间：年月日时分日期到达急诊科30分钟内到达急诊科30–120分钟主要诊疗工作□完成病史采集与体格检查□描记12导联心电图、床旁X线胸片、心脏及主动脉超声、测量四肢血压□生命体征监测□对主动脉夹层作出初步诊断和病情判断□开始镇痛,控制血压和心率治疗□向患者家属交待病情□持续血压、心率监测□镇痛,控制血压和心率至理想范围□行主动脉CTA或MRA检查□进一步抢救治疗□血管