社会医疗保险支付方式变革，医院该如何应对？

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1、社会医疗保险支付方式变革，医院该如何应对?目录一、社会医疗保险费用现状21.1社会医疗保险费用现状22社会医疗保险支付方式变革的意义4二、社会医疗保险支付方式变革，医院该如何应对？51社会医疗保险支付方式变革内容51.2社会医疗保险支付方式变革对医院的影响73医院的应对措施11三、医保拒付的原因及应对措施163.1医保拒付概述162非医院原因导致医保拒付（本节仅供参考）172.3医院原因导致医保拒付224病案审核中存在的医保管理问题及对策27＞社会医疗保险费用现状1.1社会医疗保险费用现状1.1.1新农村合作医疗保障情况表1:新型农村合作医疗情况指

2、标2005200620072008200920102011新农合县（区市）数678145124512729271626782637参合人口数（亿人）1.794.107.268.15&33&36&32参合率（%）75.780.786.291.594.096.097.5当年筹资总额（亿元）75.4213.6428.0785.0944.4130&32047.6复合增长率（%）—183.3138.3118.48&177.073.4人均筹资（元）42.152.15&996.3113.4156.6246.2当年基金支出（亿元）61.8155.8346.6662

3、.0922.91187.81710.2复合增长率（5）—152.1136.8120.496.680.673.9社会受益人次（亿人次）1.222.724.535.857.5910.8713.15从新农合这儿年筹资与支岀的复合增长来看，总体上，各自的增长率都呈下降趋势，而支出的复合增长率自08年开始超出筹资的复合增长率。1.1.2城镇职工、居民基本医疗保险保障情况表2：城镇职工、居民基本医疗保险情况指标20072008200920102011城镇职工基本医保参保人数（万人）1802019996219372373525227.1在职职工134201498

4、8164111779118948.5退休人员46005008552759446378.6基金收入（亿元）2214.23040.03672.03955.44945复合增长率（％）—37.32&821.322.2基金支出（亿元）1551.72084.027973271.64018.3复合增长率（%）—34.334.32&226.9累计结存（亿元）127&12440.83432.04741.25683.2城镇居民基本医保参保人数（万人）——182101952822066基金收入（亿元）——251.6353.5594.2复合增长率（%）———40.653.

5、7基金支出（亿元）——167.3266.5413.1复合增长率（%）———59.357.1累计结存（亿元）——220.7306496.8城镇职工基本I矢保基金支出的复合增长率自09年后就一直高于基金收入的复合增长率。城镇居民基本医保基金支出的复合增长率也一直高于基金收入的复合增长率。1.1.3社会保险构成情况表3：居民社会医疗保险构成（％）项目合计城市农村201120082011200820112008城镇职工基本页保14.812.747.444.22.91.5公费医疗0.71.02.23.00.20.3城镇居民基本医保9.53.825.112.5

6、3.80.7新农合69.568.713.49.589.989.7其他社会医保0.31.00.92.80.10.4公费医疗和其他形式的社会医保占比呈下降趋势，三大医保体系都不同程度地在增长，其屮城镇居民基本医保因开展时间不长，增长幅度较大。表4：我国三大医疗保障体系医保体系覆盖对象筹资方式开始时间2011筹资额职工医保城镇所有用人单位职工，包括企业、机关、社会团体、民办非企业单位等用人单位和职工共同缴纳，缴纳率为本人工资的6%、2%19984945亿新农合农村户籍居民政府补贴70%左右,个人出资30%左右20032408亿居民医保城镇未成年人和没冇工

7、作的居民政府补贴70%左右，个人出资30%左右2007594亿总的来说，目前，国内医疗保障体系已基本覆盖，一是人数基本覆盖，2011年医保覆盖人数已达到13.05亿，根据《人力资源和社会保障事业发展“十二五”规划纲要》，2015年预计能覆盖13.2亿；二是支付比例方面,2011年医保住院报销比例总体在60-65%,“十二五”期间可能提升到70%以上；卫生总费用中，个人支岀比重占36%,社会支岀和政府支岀占比逐步提升。随着保障力度的提升，医保维持收支平衡的压力逐步显现。2社会医疗保险支付方式变革的意义从世界各国医保组织发展的过程来看，都存在着一个“覆

8、盖”一“控费”一“支付方式变革”的进程，可以说，支付方式变革是医保发展的必然趋势。社会医疗保险费用支付方式的发展趋势如下：