内科系统质量考核标准

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1、1・2内科系统质量考核标准（300）一、指标评价二、医疗质量三、医疗制度一、指标评价（41）考核内容分值扣分原因1、病床使用率289%3每下降5%扣1分2、平均住院日W15天3每增加一天扣1分3、入出院诊断符合率＞95%3每下降1%扣1分4、住院危重症抢救成功率$85%4每下降1%扣1分5、三曰确诊率398%3每下降2%扣1分6、治愈好转率$95%3每下降2%扣1分7、法定传染病报告率100%5漏报1例扣2分8、医院感染率W10%4每上升1%扣1分9、医院感染漏报（迟报）率W20%4每上升1%扣1分10、急救物品完好率1

2、00%3每下降1%扣1分11、成分输血比例$85%3每下降1%扣1分12、药品费用占总费用比例（见附表）（不同科宗药品费用比例不同）3每超过2%扣1分二、医疗质量（210）考核内容分值扣分原因la、病案质量甲级率100%；201份乙级病历扣2分，1份丙级病历扣10分。lb、运行病历书写质量首次病程8小时完成；住院病历24小时完成。35未按时完成首次病程、住院病历每项扣2分，每超时1倍加扣2分；次病程无诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划各扣1分；病历中主诉明显缺陷扣（）.5介；体格检杳缺陷、前后矛盾扣0.5分；无初步诊断扣1分、

3、诊缺陷扣（）.5分；入院记录医疗信息未填写扣0.1分，项，入院24小时无门诊病历扣0.5分：医嘱单无签字扣0.2分，次；涂改及字迹不清难以辨认各扣0.5分，处。大病历上级医师签字不及时扣0.2分，次；缺入院48小时上级医师首次杏房记录，扣0.5分/次6、临床用药质量1）合理使用抗菌素，执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《内蒙占自治区抗菌药物分级管理实施细则》，抗菌药物分级使用，并在病历屮有记录。感染病人药敏试验送检率$50%，并按结果调药，对严重感染的病人临床药师应参加查房及病历讨论。限制使用抗菌药物，由主治医师以上审批

4、、签字；特殊使用抗菌药物，需具备典型临床用药指征或有针对致病菌的特殊抗菌药物敏感的药敏报告，并具备下列条件Z-：经感染科专家、临床药师会诊同意；全院疑难病历讨论同意或建议；临床合理使用抗菌药物监督指导小组有关专家会诊同意使用。同时需高级任职医师的科主任签字。紧急悄况医师可以越权使用一天。加强围手术期抗菌药物预防应用的管理，对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，参照卫牛部《常见手术预防用抗菌药表》，选择抗菌药物。严格掌握氟吟诺酮类药物的临床应用指征，应参照药敏实验结果应用。除泌尿和消化系统外，不得作为其他系统的外科围手术期

5、预防用药。2）有用药后的观察制度有反馈程序及执行情况记录；监I测、观察药物不良反应报告，有用药差错登记、报告、处理制度、1程序及相关记录3）麻醉、抗精神药品按《麻醉药品临床应用指导原别》和《精神药1品临床应用指导原则》。4）病房内的药品存放、使用符合要求、急救药品配备齐全，并冇检查记录。5）执行《处方管理办法》加强处方规范化管理，医嘱处方书写规范、内容一致；实行药品通用名处方，检索开展处方点评工作，登记并通报不合理处方。30抽查使用抗菌药物病例，从用药的适应症、选药、给药时间、疗程、川药剂量、毒副反应溶酶适应性等，检杏用

6、药合理性，发现一例不合格用药者扣0.5分，发现一例越级使用者扣0.5分，用药、改药、副作用无记录每例扣0.5分。无使用抗菌素知情同意扣0.5分，感染病人药敏试验送检率低于50%,扣0.5分、不按药敏结果调药扣0.5分。对严重感染的病人无临床药帅参加查房及病历讨论，每例扣0.5分。不按围手术期抗菌药物预防应用的管理执行，扣0.5分/次。选择抗菌药物氟嗤诺酗类药物、不按临床应用指征用药扣0.5分/次。无反馈程序及执行情况记录，扣0.5分。无监测、观察药物不良反应报告，扌口0.5分。无用药差错登记、报告、处理制度及程序、相关记

7、录扣0.5分。处方未按颜色分类扣0.5分，处方项目填写不完整1张扣0・1分，未按通用名书写处方1张扣0.5分，发现不合理用药处方1张扣1分。抽查使用麻醉、精神药品病例，未按药物适应症、用药剂量使用者例扣0.5分。发现药品存放不符合要求扣（）.5分，急救药品缺1种扣0.2分，无记录扣0.分。医嘱、处方书写不规范每处扣0」分；内容不一致、扣0.5分/次。7、临床辅助检查质量特殊医技检杳项目、上级医师签名：检查项目合理性：临床检验、影像检查、电生理、病理检查，收到检查结果后要及时作出明确诊断、调整治疗计划、作分析记录。10特殊

8、医技检查项1』、无上签名扣0.5分；辅助检杏不合扣0.5分；收到检杏结果后未2岀明确诊断、调整治疗计划、记录扣0.5分。8、药物使用合理性：医生、护士知晓本专业常用药物信息；对某些易发生不良反应的药物（细胞毒化疗药物等）在使用前要向病人进行充分说明与告知，相关内容记入病历。医、护对病人进行必要的服药告之与指导。5用药