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1、尿脓毒血症的早期诊断及治疗银川市第一人民医院泌尿外科满涛CUA指南尿路感染作为临床感染的一种形式,按照局部或者扩散的程度分为菌尿、菌血症、脓毒血症、严重脓毒血症和感染性休克。尿脓毒血症是这个连续性临床过程中的一个阶段。各阶段的诊断标准如下菌尿定义:人体正常无菌部位出现细菌,通常伴有宿主的炎症反应(但不是必然的)。诊断应该基于最小污染状况下收集的尿液培养结果:对于女性,连续两次晨尿标本分离出同一菌株,计数≥105cfu/ml,可诊断菌尿。对于男性,单次晨尿标本分离出菌株计数≥105cfu/ml,可诊断菌尿。无论性别,单次导尿标本分离出1种细菌
2、,计数≥102cfu/ml。治疗患有菌尿的妊娠妇女发生不良后果的危险性增加,其接受针对菌尿的抗生素治疗,可预防不良后果的发生。对于即将接受可引起尿路粘膜出血的创伤性泌尿外科手术患者,菌尿是一个危险因素,这类患者应在手术前接受治疗。对于其他成年患者,菌尿对人体并不造成严重危害。尽管菌尿患者发生症状性尿路感染的危险性增加,但对菌尿治疗并没有降低症状性感染的发病率,也没有改善其他临床指标。因此,对于其他人群,进行针对菌尿的筛检和治疗是不适宜的,也不应提倡。菌血症菌血症:通过培养证实血液内有细菌存在,可能是暂时的。短暂而低水平的菌血症是无症状的。当
3、病人有持续性细菌入血的风险存在或高水平菌血症时,可有全身性感染的体征,包括呼吸急促,寒战,体温上升和胃肠道症状(腹痛,恶心,呕吐,腹泻)。全身炎症反应综合症(SIRS)是因感染或非感染病因(如烧伤、胰腺炎等)作用于机体而引起的机体失控的、自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。是过度应激反应的一种临床过程。当机体受到外源性损伤或感染毒性物质的打击时,可促发初期炎症反应,同时机体产生的内源性免疫炎性因子而形成“瀑布效应”。诊断标准具有下列临床表现中两项以上者即可诊断:①体温>38℃或<36℃;②心率>90次/min;③呼吸频率>20次/min
4、或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)<32mmHg或机械通气;④白细胞计数>12×109/L或<4×109/L,或不成熟白细胞>10%。尿脓毒血症脓毒血症:化脓性细菌侵入血流后,在其中大量繁殖,并通过血流扩散至宿主体的其他组织或器官,产生新的化脓性病灶。尿脓毒血症:当尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象(SIRS)即可诊断为尿脓毒血症。尿脓毒血症占全身脓毒血症的5%。G-菌是主要致病菌,但真菌感染比例逐渐上升。分类脓毒血症按严重程度可分脓毒症、严重脓毒症和感染性休克、难治性感染性休克。严重脓毒症:是指脓毒症伴有器官功能障碍、组织灌
5、注不良或低血压。感染性休克:在补液充足的情况下,脓毒血症合并低血压、血流灌注异常,血流灌注异常的患者若使用升压药或者收缩血管的药物,低血压被纠正,但是仍然存在组织器官灌注异常。难治性感染性休克:感染性休克持续时间超过1小时以及对输液和药物介入治疗无反应。易感因素年龄糖尿病免疫低下接受化疗或皮质激素使用免疫抑制剂(移植患者)局部因素:结石梗阻先天性尿路疾病神经原性膀胱侵入性的检查或操作其他糖尿病患者易并发感染可从以下几个方面来分析:(1)高血糖为糖尿病的重要特征,是感染的发病根源。首先,高浓度的血糖抑制了白细胞的吞噬作用,降低了抗感染的能力。
6、其次,如念珠菌,尤其是肺炎双球菌、大肠杆菌及其它革兰阴性杆菌,它们在高浓度的葡萄糖组织中极易生长,因此,皮肤感染、肺炎、泌尿系感染在糖尿病患者中极为常见。(2)糖尿病患者体内代谢紊乱,抗病能力显著下降,尤其在酮症酸中毒时,粒细胞功能受到抑制,白细胞吞噬能力减弱,炎症反应性明显下降,抗体生成亦降低。(3)糖尿病容易发生血管病变,除因血流障碍,抗体分泌减少,影响白细胞的吞噬功能外,还由于血流量下降,组织缺血、缺氧,有利于厌氧菌的生长,可发生组织变性和坏疽,这种现象多见于糖尿病足、糖尿病下肢血管病变。(4)糖尿病并发神经病变的患者,几乎大多伴有神
7、经性膀胱、尿潴留,加之尿糖增多,有利于泌尿道的细菌生长,易上行感染而致肾盂肾炎的发生和发展。感染性休克重要脏器表现肺:肺的微循环灌注不足,肺表面活性物质减少,各肺泡不能维持相应的张力,发生肺萎陷,同时也可出现肺组织淤血、出血、间质水肿,继而发生严重实变。心脏:冠脉灌注不足,心肌缺血缺氧,心肌纤维变性、坏死,心肌收缩受到抑制,导致心力衰竭肾脏:肾小动脉收缩,肾脏灌注不足,可造成肾小管坏死、间质水肿,发展为急性肾功能衰竭。脑:脑组织作为需氧量很高的器官,休克往往导致灌注不足,星形细胞发生肿胀,加重脑缺氧,致脑水肿。尿脓毒血症诊断标准确诊或疑诊的
8、感染合并下列情况:一般指标发热(>38.3°C)或低体温(核心温度<36°C)心率>90/min。呼吸急促神志改变显著的水肿或液体正平衡(>20mL/kg超过24h)无糖尿病的高