青岛市国际科技合作项目申请书

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1、附件3：年月日项目类别项目编号青岛市国际科技合作项目申请书项目名称申请单位项目负责人推荐部门申请日期青岛市科学技术局二OO五年月制填报说明1、申请书各项内容应实事求是，文字表述明确。外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩略词，须注明全称。2、申请人不用填封面屮“项口编号”项。项目名称应反映合作研究项口的内容和目标,字数不得超过25字。3、政府间科技合作协定是指由合作双边或多边政府（包括中央和地方）牵头、组织签定的科技合作协定；科研机构间协议是指由合作双边或多边科研机构（包括企业的研究部门）组织签定

2、的科技合作协定。4、项忖预算表要求同时编制经费来源预算和支出预算,平衡公式为：经费支出预算合计二经费来源预算合计。要结合项冃川请书中有关研究内容、研究目标、参加人员、实施方案等内容认真编制预算，与项目有关的前期研究（包括阶段性成果）支出的各项经费不得列入预算。单位自筹或从其它渠道获得的经费资助，应在预算说明中列示。5、项H申请书需打印一式三份（A4幅面，双面印刷，简装），加盖本单位和推荐部门公章，出推荐部门统一报送青岛市科技计划管理部门。未通过推荐部门上报的中请书，将不予受理。6、有合作协议书的请将协议

3、复印件作为书面中请书附件一同上报；已列入“863”、“973”、“攻关”等科技计划的项目，须附项目（课题）立项通知书复印件。7、推荐部门是指向青岛市科技局推荐申报项目的区（市）地方科技管理部门。8、项冃申请单位必须具备独立法人资格；各级政府行政机构不得作为项Fl申请单位，也不可作为合作单位参与研究。9、受理项H申请地址：香港中路11号，青岛市科技局国际科技合作处，邮政编码266071项目基本信息项冃名称曾列入何种科技计划□“863”计划；口基础研究计划；□攻关计划；口其他合作国别申请经费万元合作协议□政

4、府间科技合作协定；口科研机构间；口无合作起止口期年月至年月所属专业领域1学科1方向1所属专业领域2学科2方向2项耳审请单位单位名称项目负责人归口部门通讯地址邮政编码电话手机E-mai1传真申请单位意见：申请单位负责人（签章）：（单位公章）年月日合作外方机构名称外方负责人E~mai1通讯地址传真电话推荐部门联系人电话推荐部门意见：推荐部门负责人（签章）：（单位公章）年月日项目经费预算经费来源预算（万元）来源预算台♦计：专项经费拨款国家其它拨款（含部门、地方匹配）单位自筹资金其屮：屮方人员所在单位获得的人员

5、经费外方投入资金其他经费来源经费支出预算（万元）总支出合计：预算科目总经费预算金额专项经费预算金额一、人员费其中：中方人员费外方人员费二、设备费1・购置费2•试制费三、相关业务费1.材料费2.燃料、动力费3.测试、化验费4.差旅费其中：国内差旅费国际差旅费5.其他费用四、项目管理经费1.房屋及科研设施使用费2.直接管理人员费3.其他费用一、申请列入重点科技合作计划项目的理由（包括目的、意义、必要性和町行性，在那些方而、何种程度上有助于提高我国向主创新能力。限五号字一贝以内）二、合作研究内容与预期目标（内

6、容要具体，口标要明确，要指出创新性和前沿性，限五号字一页以内）三、合作各方对项冃的投入（包括人才、技术、理论、资金和口然资源等，各方优势及互补性。限五号字一页以内）四、合作方案及合作方式（包括任务分配、人员交流计划、经费设备技术投入女排、成果和知识产权共亨方案、合作机制等。限五号字一页以内）五、承担该项冃主要成员和单位简况（限五号字800字以内）六、国外合作方项目主要成员和机构简况（限五号字800字以内）七、已具备的合作基础和条件（指合作各方是否有过合作与交流经验，以及合作环境、条件及合作机制等，限五号

7、字一页以内）八、经费预算1、项冃总经费预算、中请国际科技合作专项经费数额及其说明2、外方合作方投入匹配经费（或关键技术），及情况说明3、国内项目承担单位自筹或部门配套资金，及情况说明4、对大型仪器设备购置、国际合作经费、人员费的专项经费使用的必要说明九、此项合作课题内容、形式等是否符合国际法规、惯例和合作方所在国家的法规、伦理。如有以上问题，将采取何种措施，并请详细说明（可附页说明）。十、此项目是否曾与国外合作伙伴签有协议？如有，请给出协议名称、签定时间、地点、国外合作伙伴的情况，并附协议复印件。APP

8、LICATIONFORPROJECTSUPPORT(ForOverseasPartnerOnly)1.TitleofProposal/Project2.ProposedProjectManager/Organization(inChina)Name:Title:Position:Organization:PostalAddress:Phone:Fax:E-mail:3・OverseasProjectManager/OrganizationN