压疮不良事件分析

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1、护理安全（不良）事件分析—压疮心内科CCU一、病例汇报二、事件经过三、原因分析四、整改措施五、下一步计划目录一、病例汇报患者：孙振敏年龄：74岁诊断：限制型心肌病心脏扩大心功能Ⅲ级Ⅱ型糖尿病慢性肾功能不全肺部感染入院日期：2015年9月26日发现压疮日期：2015年11月22日当时住院天数：57天压疮来源：院内压疮风险评估：17分项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床可以坐椅子偶尔行走经常行走移动力完全无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能

2、不足够足够非常好摩擦力和剪切力有问题有潜在问题无明显问题Ⅱ期压疮——表皮、部分真皮组织缺失表现为无腐肉的、红色基底的开放性浅层溃疡,创面干燥，无渗出液。压疮部位：右侧臀部1.5*2cm，患者压疮分期属于：二、事件经过2015年11月22日2：30，护士在患者频繁小便后协助其翻身时发现右臀部有1.5*2cm的Ⅱ期压力伤：表皮组织缺失，粉红色基底开放性浅层溃疡，创面干燥，无渗出物。立即给予碘伏外涂、避免受压、翻身、保持床单位清洁干燥。11月23日，科室立即召集相关人员，利用头脑风暴法，大家各抒己见，对此次事件进

3、行分析、讨论。利用鱼骨图进行直接原因分析，采取根本原因分析法，形成整改措施。三、原因分析压疮病人因素营养不良其他因素护士因素皮肤干燥、脆、薄环境因素缺少风险管理培训夜间灯光亮度差巡视、翻身不到位思想不够重视、风险意识差便盆质量差体位限制督导检查不到位预防措施落实不到位护理人力不足感觉差防范设施不完善年龄大、病程长，长期卧床夜间疲乏尿频、无尿管尿垫，透气性差周六日值班低蛋白、糖尿病勤翻身及时评估作好记录严格加强交接班透明贴保护护理措施健康宣教患者及家属知情同意签字严格加强交接班加强患者家属宣教加强预防压疮管理

4、加强相关知识学习完善护理措施进一步提高重视程度改进措施五、下一步计划接下来，计划利用1-2个月时间重点关注此类病人，切实履行整改措施，进行效果评价，杜绝此类不良事件发生。汇报完毕