皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析

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1、2012年4月份护理安全（不良）事件分析（一）事件简要经过患者陈述初，男，72岁，住院号376019，因胆囊坏疽、感染性休克、MODS于4月20日由外院转入ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU，经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有1.5×1cm大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5月1日患者出院

2、，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。（二）制定计划1.原因分析1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位；2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施；3、责任护士对患者的动态评估不仔细；4、护士长、高级责任护士督导不到位。2.整改措施1、认真落实交接班内容；2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮；3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮；4、科内培训

3、压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法；5、护士长、高级责任护士加强督察指导。（三）具体执行1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%；加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。2、认真落实交接班内容，制定ICU床旁交接班流程。3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。4、制定ICU病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协

4、作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。6、科内培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮防护用具和材料。7、高责任护士对患者发生压疮的风险防范意识，提升评判性思维。8、每班的高级责任护士要加强高危患者的督查指导，严格交接班。9、护士长每天深入病房，掌握病房高危患者的动态变化，及时给与指导意见，并有督查记录。10、已上报压疮高危患者，转出

5、ICU,当班主班及时评估患者皮肤情况，向科护理部报告病人的转归情况，有备护理部进一步动态了解患者的情况。11、既往成立了压疮管理小组，具体没有有效落实到位，护士长组织压疮管理小组开会，讨论并制定了ICU压疮管理小组职责。（四）检查评价经过近一个月来的压疮高危防范措施的具体执行，落实了岗位职责和核心制度；实行ICU床旁交接班流程，细化了交接班程序，对于压疮的防范意识增强，责任护士的工作责任心大大加强，主动服务意识增强，团队协作能力凝聚，无压疮等护理不良事件发生。对于危重病人皮肤破损的高危因素，大小便潮湿的刺激，

6、不能得到有效的解决。（五）持续改进危重症患者大小便失禁，刺激肛周及会阴部皮肤，引起臀部下面潮湿、不透气，造成皮肤皱褶容易破损，形成压疮。1、原因分析：①责任护士基础护理不到位，责任心不强；②腹泻患者未及时与医生沟通应用肠道止泻治疗；③大小便失禁护理时，护士操作不熟练，动作不轻柔；④缺乏评判性思维，未及时提高皮肤破损及压疮高危风险防范意识；2、整改措施：①加强护士工作责任心，切实落实基础护理；②加强医护沟通共同促进患者健康；③保持大小便失禁患者的皮肤完整性。3、具体执行：①每班高级责任护士和护士长检查失禁患者的

7、基础护理，了解患者情况，主动与管床医生沟通，共同研究患者的治疗护理方案；②针对大便失禁患者，采用肛门造口袋加小负压持续吸引大便，保持肛周皮肤的干燥，减少污染和刺激；③研究制定了大便失禁患者接肛门造口袋的护理操作流程，培训全科护士，要求人人掌握。4、检查评价：通过加强失禁患者皮肤的护理，以及早期使用肛门造口袋解决大小便污染刺激皮肤，减少皮肤感染和压疮的发生。应用“PDCA”对4月份的护理不良事件进行分析，不断进行质量持续改进，我们完善了压疮高危上报程序和压疮上报程序；制定了ICU压疮管理小组职责，ICU床旁交接

8、班流程，ICU病人翻身时间段，失禁病人的皮肤护理，大便失禁患者接肛门造口袋的护理操作流程，提高了护理质量，方便了工作流程，简化了工作程序，大大减轻了护士的工作量。压疮高危上报程序1、仔细评估患者皮肤状况，尤其骶尾部、足跟部及枕后等。重视对肥胖、消瘦或恶病质，水肿，低蛋白血症，糖尿病、心衰，活动障碍的病人的皮肤评估。2、主班填写《压疮危险评估表》：危险：>15分；高度危险：>20分；非常危险：>25分