医疗安全百日专项检查活动考核细则

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1、姜卫医〔2009）3号姜堰市卫生局关于印发《姜堰市2008年〜2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动考核细则》的通知各医疗机构：根据市卫生局转发卫生部《2008年〜2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》的通知（姜卫医[2009]1号）要求，卫生局制定了《姜堰市2008年~2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动考核细则》，现印发给你们，请各单位对照该《考核细则》认真抓好落实，并做好迎接市卫生局、省卫生厅、国家卫生部的检查、督查、抽查的各项准备工作。以上通知，希遵照执行。二OO九年二月十三日主题词：医疗安全检查通知抄送：泰州

2、市卫生局。共印10份姜堰市2008年〜2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动考核细则被考核单位：考核时间:考核项目考核内容标准分考核方法评分标准得分一、加强组织领导，健全管理体系医院有健全的医疗质量和医疗安全管理体系，成立领导小组，有计划、有步骤地开展专项活动，层层落实责任，职责明确；开展全员医疗安全教育，提高医疗安全意识5查阅文件资料、会议记录未成立活动领导小组扣1分，未成立医疗质量考核小组扣1分，未成立医疗安全管理领导小组扣1分，未开展此专项活动扣1分，无相关会议记录扣1分。二、加强基础管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全严格执行医疗护理的核心制

3、度，岗位职责明确，强化“三基三严”培训及考核，严格按照《病历书写规范（试行）》及时规范书写医疗文件，定期质量评价；加强医患沟通制度的落实10查阅相关资料，随机抽取2份归档病历及3份在架病历未将核心制度及岗位职责装订成册扣1分；无“三基三严”培训计划及“三基”考核扣1分，未进行医患沟通扣2分，未规范及时书写病历等医疗文件扣5分。三、规范处置医患纠纷建立有医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷，制定重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故10查阅相关资料未成立医患纠纷处置领导小组扣1分，未制定预案扣1分，发生II级医

4、疗事故不得分，发生重大医疗纠纷未及时报告扣2分。四、强化对重点科室、重点环节的质控完善各项医疗安全管理制度，建立健全质控组织，加强环节质量控制，认真落实诊疗规范，确保诊疗规范和医疗安全措施落实到位20参照卫生部《活动方案》中重点科室、重点环节的检查要求进行考核，查阅相关资料及实地察看有一项不符要求扣1分。五、加强护理管理，规范护士执业行为健全护理管理组织，认真贯彻落实国务院《护士条例》，落实护理人员基本配置标准，持证上岗；加强护理质量考核，规范危重症护理管理，不断提高护理质量和水平；有紧急状态下对护理人力资源调配的预案；强化护理不良事件报告10查阅相关资料未成立

5、护理管理领导小组扣1分；根据《护士条例》有关规定，病房护士与床位比至少达到0.4:1,每下降0.1扣2分；护理人员未取得护士上岗证有1人扣1分。无护理质量考核扣1分，无预案扣1分，无考核项目考核内容标准分考核方法评分标准得分护理不良事件报告制度扣1分。六、严格实施手术分级分类管理及技术准入制度，规范执业有手术范围审批记录并装订成册；实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度；加强围手术期质量控制；重点是术前讨论、手术适应证、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理；规范执业率100%10查阅相关资料，抽取任意2例手术病历有一项不符合

6、扣2分。七、加强医院感染管理，保障患者及医务人员安全按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实管理感染管理的各项规章制度，建立有医院感染领导小组，专人负责，职责明确，加强对医院感染控制重点部门的管理，落实医院感染的病例监察、消毒灭菌监测和医院感染报告制度10查阅相关资料及现场察看有一项不符合扣1分。八、加强突发公共卫生事件队伍建设，应对突发公共卫生事件的发生有突发公共卫生事件的应急预案，能及时应对和处置，对重大突发事件发生早期能妥善处理5查阅相关资料，实地调查无预案扣2分,应急小组成员不符合要求扣2分，对突发公共卫生事件处理程序不熟悉扣2分。九、加强药械管理成立有

7、专门的药械管理委员会，人员职责分工明确，过期药物不良反应报告制度，药械进、销、存必须进有“三证”、销有登记、存有记录，规范进货渠道，确保广大人民群众用药、用械安全10查阅相关资料未成立管理小组扣1分，职责不明确扣1分，无报告制度扣1分，药械进货渠道不规范不得分，无相关记录扣2分。十、组织自查自纠情况各单位根据姜卫医[2009]1号文件通知精神，组织自查自纠（对医疗质量、医疗安全工作中的危险的因素要进行排查，并立即整改到位），并形成书面报告，落实情况要有记录10查阅相关资料未组织自查自纠扣5分，无相关记录扣2分。检查者签名:被考核单位负责人签名: