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时间：2019-09-19
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1、连州市人民医院新技术手术备案申请表一、基本情况新技术手术编号申请科室名称申请时间年月日新技术手术名称及级别涉及专科是否独立设置是否为科技计划项目科技计划项目级别国家级□省级□市级□区级□院级□申报科室情况科室医生人员结构情况（人数及比例）主任医师副主任医师主治医师住院医师手术主要负责人情况姓名性别年龄学历职称是否有该项手术经验和取得手术经验的经历（包括进修情况）手术主要助手情况姓名性别年龄学历职称是否有该项手术经验和取得手术经验的经历（包括进修情况）-5-二、可行性分析报告（说明本手术的目的、意义，拟采取的方法、技术路线，是否有合作单位或上级医师指导，国内外概况、市场预测和
2、发展趋势，预期取得的手术效果和社会效益等）-5-三、新技术手术现有工作基础和条件（说明开展新技术手术现有的工作基础、设备条件、基础设施和技术力量等）四、近二年本科室医疗争议、重大医疗差错、医疗事故情况统计-5-五、审批意见医院专业技术委员会意见：委员集体签名：时间：年月日医院意见（盖公章）负责人签名：时间：年月日连州市卫生局意见（盖公章）负责人签名：时间：年月日清远市卫生局意见（盖公章）负责人签名：时间：年月日说明：1.凡需开展新技术手术者必须先填写此表，按程序审批后交上级主管部门备案。2.每项新技术手术填写申请表一式三份，审批备案后清远市卫生局、连州市卫生局、医院各留一份
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