院长查房记录1

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1、Xx院长查房纪录时间：2011年10月20日地点：内科综合示教室参加人员：内容：三级医师查房。管床医生xx汇报病史，上级医师xxx分析病情及对治疗提出方案。病史简介：患者罗绍卿，男，78岁。因全腹痛1日，持续性痛，不锐利，放射至背部，恶心呕吐，非喷射性稀黄色便4次每日，量少，无红白胨子无里急后重。既往史：2011诊断冠心病，2010诊断慢性胃炎，糖尿病史10余年，服用消渴丸及阿卡波糖降糖，近半年未正规降糖。入院体格检查：BP14090mmhg，神清，双肺呼吸音清，无干湿罗音，HR94次分，律不齐，心尖部闻及3级吹风样杂音，

2、腹部压痛（+）肠鸣音不亢进。急查血气：PH6.91，PCO213mmhg，PO2133mmhg，AB2.5MMOLL,SB5.2MMOLL,SO296.1%,心肌酶谱心梗三项阳性，肾功能：血糖：15.36，BUN16.62，CR195.6，电解质K5.9，NA140.6，CL102.1，血脂稍高，尿酮体（++），血常规WBC18.8。入院诊断：1、2型糖尿病，酮症酸中毒，电解质紊乱。2、乳酸酸中毒？3、横纹肌溶解？4、腹痛查因：胃炎？；胆石症？；胰腺炎？5、冠心病心律不齐6、高血压病3级7、脑梗塞后遗症8、肾功能不全。护理

3、介绍：护士xx内科三级医生讨论了该病案。Xx院长：对该病案进行了解读。指出不足的地方：主诉就值得考量。病史叙述应该分期才好，治疗前、中、后，病情状况，治疗情况，下一步诊疗计划。体检不够细。Xxx：进一步提高医疗质量的保证，是我们在日常工作中不断坚持落实各项核心制度。三级医生查房就是最基本的一项制度，还需要做的更加规范。每次院长查房要加强组织。重视程度不够。准备不充分，管床医师未能完整准备病历资料；科室参加人员不足。三级医师查房查房不规范。站位存在问题，下级医师在患者左手边；上级医师做体格检查；管床医师未提出诊断及治疗上的问

4、题。病历质量有待提高。诊断依据不全。Xx：医保大额病历应注意；该患者存在吸氧一吸到底现象，心电监护12床，医保局检查通不过。通报三季度医保局检查情况：发现内科有分解住院（转外院），降低入院门槛（最小住院天数）以后应当注意。新农合检查比例过高。收费项目审核有多个部门：设备科和财务科。Xxx：这个病人应该记24小时尿量。Xx：患者的护理工作做得基本到位；需要注意的是：静脉滴注甘露醇注意控制速度。Xx：药物不良反应应及时上报。Xxx：在此反映几个问题1、医技科查血的问题，有时候结果很让人困惑，不好分析。是不是要加强质控？2、心电

5、图问题。心电图室交医技科了，责任没交出去。1、内镜室分成问题。2、医保：收费项目要立项很难，对医保办工作作风有意见。3、药剂方面经常断药，抢救用药、备用药品不及时，中药房有药不发。夜间用药困难。4、二线班问题。二线班要管康复科、急诊科的急救。Xxx：加强质控工作，加强标本管理；新项目的开展涉及成本问题，外送检查需要及时沟通。Xxx：备药问题需要用药报警制度