卫生行政执法空白文书

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1、案件受理记录案件来源：案发单位（人）：受理时间：案情摘要:相关证据有:经办人签名：年月日负责人意见：负责人签名：年月日立案报告当事人：地址：身份证号：负责人：电话：案件来源：受理时间：案情摘要：主要依据有:经初步审查，当事人的行为违反了的规定，依法应当给予行政处罚，建议立案。经办人签名：年月日负责人审批意见:负责人签名：年月m行政执法文书编号：现场笔录第—页共—页当事人：地址：电话：法定代表人（负责人）2_检查机关：检查时间：—年—月_日_时_分至—时—分检查地点：卫生监督员示证检查，执法证件号码：O检查记录：（以下空白

2、）当事人签名：年月日卫生监督员签名编号：卫生监督意见书当事人：地址：法定代表人（负责人）：联系电话：监督意见：（以下空白）当事人签收:卫生行政机关年月日年月日备注：本意见书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。书文法执政行生卫第页共—页被询问人：性别：住址：证件名称：号码:询问机关：询问时间：年—月—日—时—分至—时—分询问地点：询问人员示证询问，执法证件号码：O现依法向你询问，请如实回答问题。询问内容：卫生监督员签名:被询问人阅后签名:生行政执法文书询问笔录（续页）第页共页（接上页）被询问人阅后签名:年月日卫生

3、监督员签名:《合议记录》第1页共1页人员人录持必录、王参记记（以下空白）合议人员签字：年月日记录人员签字：年月日案件调查终结报告负责人:承办机构案情及违法事实:相关证据:争议要点：无处理建议：经调查，案证据确凿，违法事实清楚，其行为违反了依据的规定，建议处于O承力、人：年月日负责人意见：负责人签名：年月日卫生行政执法事项审批表当事人：负责人：地址：身份证号：电话:案由：申请审批事项：（请在以下项目□选择打W”）□证据先行登记保存□查封扣押措施□查封扣押延期□行政处罚听证告知｛行政处罚□案件移送□申请法院强制执行□其他事项

4、：询问笔录1份（2页＞;3、卫生监i（申请行政处罚审批时，申请审批事项中应当写明主要违法事实、证据、处罚理由及依据。申请证据先行登记保存、查封扣押审批时，申请审批事项中应当写明原因及依据。,违反了。主要依据有：1、现场笔录1份（1页）；2、意见书1份（1页£4、事业单位法人证书、检查图片（1页）;。其行为违反了，依法应当给予行政处罚。处理意见：经调查，案证据确凿，违法事实清楚，其行为违反了,依据的有规定，建议处于O承办人：年月日审核意见：审核人：年月日审批意见：卫生行政机关负责人签名：年月日行政处罚事先告知书文号:你（单

5、位）的行为，违反了的规定，依据的规定，本机关拟对你（单位）作出0根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十一条和第三十二条规定，你（单位）享有对此进行陈述和申辩的权利。可在前到进行陈述和申辩。□根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条规定，你（单位）有要求举行听证的权利。如你（单位）要求听证，应当在收到本通知后3日提出申请。逾期视为放弃听证。（在□打“丁"的为当事人享有该权利。）联系电话：联系人：地址：邮政编码：当事人意见记录:当事人签名：年月日卫生行政机关名称并盖章年月日备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联

6、交当事人。行政处罚决定书文号：被处罚人：地址：本机关依法查明O以上事实有为证。你（单位）违反了的规定。现依据的规定，决定予以你（单位）罚款于收到本决定书之日起日缴至O逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第（一）项规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日向或人民政府申请行政复议，或者6个月向人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。卫生行政机关名称并盖章年月日备注：本决定书一式二

7、联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。送达回执行政机关（盖章）：受送达人（单位）：送达文件名称：文号：送达方式：直接送达送达地点：送达人签名：送达时间：年月日收件人签名：收件时间：年月日留置送达：受送达人拒绝接受送达文件，代收人不愿意在送达文书上签名/盖章,送达人员将送达文书留置在O见证人签名：邮寄送达：送达文书已用挂号信发出，挂号信回证日期为年月0,回证号码为O备注（或挂号信回证粘贴处）:结案报告当事人：负责人：地址：电话：身份证：案由：立案日期：一、作出行政处罚决定处罚决定书文号：（一）处罚内容：（二）执行方式：自

8、行履行（三）执行日期：（四）执行结果：（如未执行或未完全执行需说明原因）完全执行二、不予行政处罚的理由建议本案结案。承办人签名：年月日负责人审批意见：负责人签名：年月日