肢体类行动辅具评估表

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1、视力类辅具评估表一、基本情况姓名性别：□男□女出生年月残疾类别残疾人证号身份证号邮编残疾程度：□一级□二级□三级□四级户籍所在地居住地址联系电话经济状况：□低保□低收入□普通就业状况：□就业□无业□退休□在校□学前二、视觉状况1.附测试表2.致残原因□先天性遗传眼病□屈光不正/弱视□沙眼□视神经疾病□白内障□脉络视网膜病变□青光眼□外伤□其他三、病史情况1.视力低下持续时间：2•低视力发作的方式□突然□逐渐3•有无家族眼病史□有□无说明：四、能力评估看远能力1.独立外出2.上下楼梯3•穿越马路4.上

2、公厕5.看电影□能□不能□能□不能□能□不能□能□不能□能□不能6.找车站□能□不能7•参加娱乐活动□能□不能看近能力1•阅读报纸、书刊□能□不能1.书写□能□不能3•打电话□能□不能4•做家务□能□不能5•整理衣物、清洁桌面□能□不能6•独立做好个人卫生□能□不能五、辅具建议□1•远用助视器：□单筒望远镜：口4倍口8倍□2.近用助视器：□眼睛式助视器：口6倍口8倍口10倍口12倍□16倍口20倍口24倍口28倍□32倍□手持式放大镜：口3倍口4倍口6倍□圆形放大镜□架式放大镜4倍□灯光放大镜3倍□

3、帽式放大镜：□有灯光□无灯光□3•远近两用眼镜式助视器：口2倍口3倍口4倍□5倍口6倍□4•便携式助视器□5•语音软件□6.智能式阅读器六、区县辅具服务中心（供应站）复核区县辅具服务中心（供应站）盖章:七、市辅具资源中心审核附表5-1听力类辅具评估表一、基本情况姓名性别：□男□女出生年月残疾类别残疾人证号身份证号邮编残疾程度：□一级□二级□三级□四级户籍所在地居住地址联系电话经济状况：□低保□低收入□普通就业状况：□就业□无业□退休□在校□学前二、听力状况附测试表三、致残原因□先天性□外伤□疾病□其

4、他四、病史情况1、听力障碍发病的方式□突然□逐渐2、有无家族病史□有□无3、说明五、辅具建议□盒式助听器□深耳道式助听器□耳道式助听器□耳内式助听器□耳背式助听器型号六、区县辅具服务中心（供应站）复核区县辅具服务中心（供应站）盖章:七、市辅具资源中心审核附表6-1肢体类行动辅具评估表一、基本情况姓名性别：□男□女出生年月残疾类别残疾人证号身份证号邮编残疾程度：□一级□二级□三级□四级户籍所在地居住地址联系电话经济状况：□低保□低收入□普通就业状况：□就业□无业□退休□在校□学前二、移动能力1.行走时

5、□可独立行走□需要别人协助□需要使用其他辅具（使用）2.到达目的地（如厕所）的时间□合理的时间□到达目的地时间经常迟到3•使用轮椅的方式□独立操作□需要依赖他人推轮椅□独立使用电动轮椅4•轮椅使用的时机□长时间或每天经常使用□只用在长距离的移动三、移位能力1・步行上下楼梯□正常□缓慢或危险□无法执行2.操作电梯或升降设备时□需要他人协助操作□不需要他人协助操作3•使用厕所时□需要□不需要他人协助转位4•使用轮椅时的转位功能□可独立转位□上下轮椅皆需要别人协助5•转位的方式□以脚着地转位□掀开扶手横向

6、转位□其他四、认知判断能力1•行进中的空间判断能力□正常□判距不良□其他异常2.遇到障碍物的反应速度□正常□缓慢□无法做出正确反应五、辅具建议□1.拐杖：□腋拐□肘拐□四脚拐□手杖□2.助行器：□交互式□两轮□三轮□四轮□3•手推轮椅：（选择此项辅具请填写附表）□4.电动轮椅：（选择此项辅具请填写附表）□5.其他辅具：评估人签名六、区县辅具服务中心（供应站）复核区县辅具服务中心（供应站）盖章:七、市辅具资源中心审核附表7-1肢体类轮椅车评估表一、基本情况姓名性别：□男□女出生年月残疾类别残疾人证号身

7、份证号邮编残疾程度：□一级□二级□三级□四级户籍所在地居住地址联系电话经济状况：□低保□低收入□普通就业状况：□就业□无业□退休□在校□学前二、障碍类别□肢体障碍：□上肢□下肢□躯干□四肢□智能障碍：□轻度□中度□重度三、致残原因□中风□脊髓损伤□脑性麻痹或发展迟缓□小儿麻痹□其他神经疾病□先天性足部变形□下肢骨折□关节炎□糖尿病□周边血管疾病□其他四、行动能力□无需辅具的社区行走者□使用辅具的社区移行者□无需辅具的居家行走者□使用辅具的居家移行者□无法独立行动五、功能性骨骼异常□无□骨盆倾销□脊柱

8、侧弯□脊柱前凸□脊柱后弯□长短腿□大腿内收□大腿外展□足内翻□马蹄内翻足□马蹄外翻足六、器质性骨骼异常□无□骨盆倾销□脊柱侧弯□脊柱前凸□脊柱后弯□长短腿□大腿内收□大腿外展□足内翻□马蹄内翻足□马蹄外翻足七、感觉功能□正常□异常八、维持坐姿能力□可移动，离开坐姿，又回到坐姿（放手坐姿）□可移动，离开坐姿，但无法恢复原姿态（放手坐姿）□维持坐姿，可做超过支持底面的动作（收撑坐姿）□维持坐姿，只可在支持底面内动作（手撑坐姿）□可摆放在坐姿，但无法动作（支撑坐姿）□可摆放