空管案例分析结课论文

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1、空管案例分析结课论文墨西哥航空498号班机空难分析一、前言空管案例分析的意义在于：每次不安全事件发生后及时对事件发生的过程进行调查，对事件发生的原因及可能造成的所冇后果进行详尽的分析，从事件屮发现事件发生的规律，从而打断事故链的行进过程，避免不安全事件的再次发生;通过案例分析修正F1常安全管理工作的偏差，填补F1常生活中的疏漏。二、案例墨西哥国际航空498号班机是墨酋哥国际航空一条由墨酋哥城前往美国洛杉矶的一条定期航班。1986年8月31F1,该航班由一架DC-9型客机执行此航班任务，却在即将降落洛杉矶国际机场前失事坠毁，全机64人死亡，并波及地面15人。飞机出事原因是跟

2、另一架小型私人飞机发生相撞，该小型飞机上三人亦金部罹难。当天约11时46分，498号班机载着58名乘客及6名机员，由墨曲哥城飞抵洛杉矶上空；不久前，一架机身编号为N4891F的派柏PA-28-181小型飞机，由托伦斯起飞。正当498号班机准备进场吋，小型飞机却撞上498号班机的垂直尾翼并将之撞脱。小型飞机的驾驶舱顶部即时被削走，机上三人即时死亡，飞机坠落于一间小学的露天操场内；498号班机失去了尾翼，随即失控倾覆，并以近乎垂直的角度坠落于喜瑞都一个新发展的社区内。当时时间为11时52分。498号班机上64人全部死亡，被波及的地面亦冇15人死亡，一人受伤，16间房屋受波及。

3、当时，洛杉矶航空交通管制人员发现498号班机从雷达屏幕消失，而且没冇回应，于是通知在附近的美国航空333号班机帮助留意地而情况。333号班机告知发现地面有浓烟冒升，并证实498号班机已坠毁。三、案例分析理论依据（一）、空管事件的程序原因：空管程序包描如何管理进离场的航空器，根据风向确定使用的跑道，地面起飞航班的推出开车及滑行路线的选择，针对不同航班都要冇各自完整的进场、离场程序。以及从提交飞行计划、批准飞行计划、机组做飞机的检查都耍有规定的程序。这些程序的制定和实施也是航空器正常安全飞行的前提保证。（二）、空管事件的人为原因：(1)人处理信息需要的时间人的信息工作主要包折

4、感知、认知、做计划、提出解决问题的方案、决策。对熟悉的情况情况靠经验判断，不熟悉的情况则靠创造性的分析判断。A在处理简单信息时需要的时间:内容所需时间完成简单的眼移动180〜250毫秒聚焦到一个目标上360毫秒注意到在眼前显示的目标或听到的告警信息2~3秒决断(行动选定)5〜6秒开始做出响应2〜3秒(2)复杂信息处理需要的时间复朵信息的处理吋间分解为4个部分：探测吋间、鉴别时间、鉴别和说明该信息的时间，决策时间及开始行动或完成行动的时间。研究表明，飞行员探知信息何在需2飞秒，确定决策需5飞秒，开始行动约1~2秒，总计约旷12秒。了解这些对管制员确定解决冲突方案的时间要求是

5、由帮助的。(3)影响信息处理的因素影响人的能力的因索也多半是影响信息处理的因索。他们大都与视力、听力有关，也与管制员的经验、技能、疲劳程度和运行环境等有关，其小有：1.显示因素2.符号、颜色要易于理解3.期望和“上下文”：期望时经过长期经丿力形成的，如某机载某机场通常都是在某感度开始下降，当管制员发出的高度指令不是该高度而0行乂漏听时，期望使他认为“听”到的高度就是某高度。处在大负荷工作时，人们常“听”到想到的，“看”到想看的。好处是正常情况时，期望可以弥补听得不足，非正常情况吋就会按错误的高度飞行。“上下文”指围绕项目的任何内容和感兴趣的内容，“上下文”可提高或降低信息

6、处理对图像感知的效率。1.对所用设备的口信心。如管制员对所用的设备由信心，则可省去判断其冇效性的时间。如果管制员用自动决策辅助设备做决断吋，对提供的信息冇怀疑,就会花费更多的吋间去核对、分析。5•响应的备份方案数量。响应的备份方案数量越多，要求的响应时间越长。如近地警告系统只有一个响应——爬升、空屮交通防撞系统（TCAS）II冇两种：上升或下降,TCASIII有四种:上、下、左、右转，可选方案越多响应时间越长。（三）、空管事件的设备原因：由于设备的长期使用而没有进行更新，在设备中存在隐性失效，日积刀累后,隐性失效最终变为显性失效，导致事故、事故症候的发生。（四）、差错分析

7、的新概念和分析模型：瑞士奶酪模型:组织机构的影响一不安全的监督一►不安全行为的前提条件一►不安全行为A.组织机构的影响：B.不安全的监督：资源管理纽织氛围A组织过程D.不安全行为c监督不足计划的不当运行组织机构的影响>不安全的监督<没有改正问题监督违章C.不安全行为的前提条件决策滋错技能羌错感知;^错常规性例外性A差错［不安全行为<｝例外-不安全行为J的前提条件）「不利的心理状态亚标准状态S不利的生理状态I身体/心智限制「团队资源管理不当&标准操作｛个人准备不足B.Reason的事故原因模型它讲述了人是如何造成这种复杂的、相