缪晓辉 hbv感染相关肝硬化规范化抗病毒治疗

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1、《乙肝相关肝硬化诊疗规范专家共识》2014HBV感染相关肝硬化规范化抗病毒治疗《乙肝相关肝硬化诊疗规范专家共识》解读缪晓辉教授上海第二军医大学长征医院：内容•乙肝肝硬化抗病毒治疗目标•抗病毒治疗指征•抗病毒治疗药物简介治疗目标•药物安全性的问题•耐药监测及管理•抗病毒药物的选择•患者随访、监测和管理4国内外相关指南的表述治疗目标代偿性肝硬化失代偿性肝硬化•总体治疗目标2010中国指南1延缓或降低肝功能失代偿和改善肝功能并延缓或减少肝移植–通过长期、最大限度地抑制HBV而阻止疾病进展，延缓和减少失代HCC的发生的需求偿期肝硬化、HCC或死亡等终点事件的发生，提高患者生活质量

2、，持续抑制病毒复制,阻止肝延长生存期。2009AASLD2改善生活质量和延长存活时间病进展持续抑制病毒复制，防止肝2012APASL3延长生存期•代偿期肝硬化的主要目标脏功能失代偿–阻止或延缓肝功能失代偿和HCC的发生阻止疾病向肝硬化、失代偿2012EASL4提高生活质量，延长生存期性肝硬化、终末期肝病、肝癌、死亡的进展•失代偿期肝硬化的主要目标–维护或改善残存的肝脏功能，延缓或减少肝硬化并发症和HCC的发生以及对肝移植的需求1.中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙肝防治指南（2010年版）.中华肝脏病杂志2011;5:13‐242.AASLD.Hepatology

3、,2009;50(3):p.661‐23.APASL.HepatolInt.2012;6(3):531–5614.EASL.JHepatol2012;.57(1):167‐85代偿期肝硬化抗病毒治疗指征（指南）HBeAg(+)HBeAg(-)HBVDNA≥104cp/mlHBVDNA≥103cp/ml2010中国指南1无论ALT正常或升高无论ALT正常或升高治疗指征2009AASLD2HBVDNA>2,000IU/ml（相当104cp/ml），无论ALT正常或升高2012APASL3HBVDNA>2,000IU/ml（相当104cp/ml）2012EASL4只要HBVDN

4、A可测，即使ALT正常，需考虑治疗决定是否开始治疗的唯一因素是HBVDNA水平71.中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙肝防治指南（2010年版）.中华肝脏病杂志2011;5:13‐242.AASLD.Hepatology,2009;50(3):p.661‐23.APASL.HepatolInt.2012;6(3):531–5614.EASL.JHepatol2012;.57(1):167‐85代偿期肝硬化抗病毒治疗指征减少早期肝硬化患者疾病进展•HBVDNA作为抗病毒治疗唯一指征的局限性安慰剂17.7%–患者的病程或发展至肝硬化的年龄？下降–肝硬化发展或加重趋势如

5、何？55.6%P=0.001–家族史，尤其严重肝病的家族史？–HBVDNA不可测，但是ALT持续异常？–是否合并其他肝病：酒精性肝病、长期服用其他可能疾病进展发生率（％）NUCs疾病进展发生率（％）有肝损害的药物？7.8%–是否考虑过肝细胞核内HBVcccDNA的问题？月月疾病进展定义为：失代偿期、肝癌、自发性细菌性腹膜炎、食管静脉曲张、肝病引起的死亡。10LiawYF,etal.NEnglJMed2004;351:1521‐31.越早抗病毒治疗死亡风险越低显著减少代偿期患者并发症核苷(酸)类抗病毒治疗患者的远期并发症发生率为8.5%，显著低于未治疗者的26.9%基线（月

6、）HBV相关肝硬化患者应尽早接受抗病毒治疗11*长期并发症定义为：CHB引起的致死、HCC、或失代偿期肝硬化。JClinGastroenterol2011;45:818–823ZhangQQ,etal.VirolJ.2011;8:72失代偿肝硬化抗病毒治疗指征（指南）失代偿肝硬化抗病毒治疗指征指南指征•药物选择方面的“指征”值得商榷1只要能检出HBVDNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情–核苷酸类药物是否可以或应该避免？2010中国指南同意的基础上，及时应用核苷(酸)类药物抗病毒治疗–初治与复治（经治）者药物选择的区别？为何经治？HBVDNA可测的失代偿肝硬化患者

7、要求立即核苷类似物抗病毒2009AASLD2治疗，同时准备肝移植•为什么要强调“终身治疗”？2012APASL3若即将发生或已出现明显的肝功能失代偿，应尽早开始抗病毒治–不可能治愈疗，推荐终身治疗。无论HBVDNA水平的高低，都需治疗，推荐终身治疗，等待肝–停药风险巨大2012EASL4移植1.中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙肝防治指南（2010年版）.中华肝脏病杂志2011;5:13‐242.AASLD.Hepatology,2009;50(3):p.661‐23.APASL.HepatolInt.2012;6(3