查房及疑难病例讨论模板

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1、昌吉市人民医院护理教学查房登记时间2016-2-23地点普外科会议室主持者高晓静记录者古扎丽患者姓名马乃比由床号14住院号20355761诊断肛旁肿物,肛门生殖器尖锐湿疣科室人数：11人应参加人数：11人实际参加人数：11人高晓静：今天我们进行14床马乃比由的教学查房，先由古扎丽简单讲解疾病的相关知识。古扎丽：尖锐湿疣又称生殖器疣或性病疣。是由人类乳头瘤病毒感染引起的皮肤黏膜良性增生性病变。发病率位于性传播疾病的前列。尖锐湿疣好发于男女生殖器及肛周。男性以冠状沟及包皮系带周围最为常见，也可见于阴茎、包皮、龟头及尿道口等部位。女性常见于大小阴唇、后联合、前庭、阴

2、蒂、宫颈、外阴部位和肛周，可无表现或有白带变多、发痒，偶有性生活困难或性行为后流血等现象。高晓静：下面由责任护士庞雅芝护士汇报病史及提出护理问题。庞雅芝：简要病史：患者自诉于1年前无明显诱因肛门周围出现一肿块，疼痛拒按，行走坐卧不便，后肿块破溃见脓液溢出，脓液溢出后疼痛好转，无便血，无排尿困难，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无畏寒、发热，无尿频、尿急、尿痛及排尿困难，未行正规治疗，上述症状反复发作，1周前再次出现肛周肿块，至2016-02-13 疼痛加重，行走坐卧不便，无畏寒发热，今为进一步明确诊断及治疗，故来我院，门诊以“肛周脓肿”收住我科。乙肝表面抗原（金标

3、） 阳性 ，丙肝抗体（金标） 阴性 - ，梅毒抗体(金标) 阴性 - ，HIV抗体（1+2）（金标） 待确认，凝血四项:凝血酶原时间 13.1 秒，国际标准化比率 1.08 。初步诊断： 肛门生殖器尖锐湿疣2月13日给予一级护理，禁食水，完善相关检查及术前准备，在急诊下行肛周脓肿一次性根治术，于18：30分进入手术室在腰硬联合下行肛周脓肿一次性根治术，术区敷料固定，疼痛可忍，术后给予抗炎止血药物应用。2月14日—22日给予二级护理，清淡饮食，继续给予抗炎、止血、止痛等综合治疗，根据病情对症治疗，继续观察庞雅芝：护理问题护理问题（一）：恐惧与对疾病的发展及预后缺

4、乏了解，对治疗后果没有信心有关。患者主诉自感疼痛。护理措施：（1）耐心倾听病人诉说，理解病人感受，与病人一起分析其恐惧产生的原因。（2）提供安静，舒适，整洁无不良刺激的环境，鼓励病人家属关心，参与病人护理，并避免在病人面前表露烦躁情绪。（3）向病人婉言说明恐惧心理对身心健康的不良影响。（4）与病人谈心，举出相同病例好转的例子，增强病人战胜疾病的信心。效果评价：患者积极配合合理工作，主诉对手术的信心增强，恐惧感有所减退。护理问题：（二）知识缺乏：与未接受过专业教育及文化程度有限有关。患者对疾病不了解，缺乏相关疾病饮食，活动，康复知识和术前注意事项。护理措施：(1

5、)向家属及患者介绍有关疾病知识，让患者对健康有正确认识。(2)讲解术前准备（禁食水、皮试、备皮)及术后的注意事项。向患者简要描述手术室环境，手术步骤，消除恐惧心理(3)向患者讲解相关康复知识。效果评价：患者能说出相关术前注意事项，饮食，活动与康复知识。对疾病、手术有所了解，对自己建立信心。护理问题：（三）肛周术后有疼痛与炎症刺激或手术创伤有关。护理措施：告知病人手术很顺利，做好心理护理，尽量满足病人需求。分散患者注意力。用高锰酸钾分温水坐浴效果评价：自诉疼痛减轻护理问题：（四）便秘：与术后活动量减少有关护理措施：（1）指导患者床上活动，按摩腹部。（2）鼓励患者

6、多饮水，增加代谢产物的排出。（3）多食易消化，粗纤维食物促进排便。效果评价：患者大便正常护理问题：（五）潜在并发症：出血，感染护理措施：给予止血，消炎应用。效果评价：患者预后较好。集体讨论：（至少3--5人发言）高晓静：其他护理人员针对庞雅芝汇报的病史及提出的护理诊断进行补充。1、古扎丽护士：认为在护理诊断应该增加一项，自尊紊乱.原因：与疾病的性质、社会部分人群对病人的歧视有关。2、马欢护士：认为在护理诊断应该增加一项，皮肤和黏膜的完整性受损原因：与皮破损糜烂有关。3．朱玉琼护士：有感染他人的危险原因：与他人接触污染有关。庞雅芝护士提出的护理诊断比较全，首优、

7、中优、次优的顺序较合理。高晓静：此次准备的很充分，接下来针对本次的教学查房提问相关内容。1.尖锐湿疣临床表现有哪些？柯小南：潜伏期长短不一，一般1~8个月，平均3个月。皮损初起为淡红色丘疹，以后逐渐增大或增多，可相互融合成乳头状，菜花状或鸡冠状增生物，根部常有蒂。整个疣体呈白色，粉红色或污灰色，表面有少许分泌物，有恶臭。多数病人无明显症状，少数可有瘙痒，灼痛或性交不适。有些病人肉眼检查不能发现明显疣体，但醋酸白试验阳性，称为亚临床感染。2.辅助检查有哪些？张芳敏：1.醋酸白试验在可疑皮损处外涂5%醋酸3~5分钟，肛周皮损处15分钟，若是该病可见局部变白。2.组

8、织病理学检查可见乳头瘤样增生，颗粒层和