消化科护理病历

《消化科护理病历》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、护理病历科室：消化科病房：21床号：1病历号：4516454一、一般资料姓名：高林强性别：男年龄：21职业：职员民族：汉籍贯：浙江婚否：未婚宗教信仰：无工作单位：维展电器有限公司永久住址：昌平县沙河工业区公司宿舍可靠程度：可靠病史陈述者：患者本人电话：13901225822入院时间：2008.12.27病史采集日期:2008.12.27主管医生：黄晓彦主管护士：王豫实习护士：刘芳芳医疗诊断：十二指肠溃疡二、健康史（一）入院原因：间断昏厥，黑便两天现病史：患者2天前无明显诱因出现腹部不适，恶心、呕吐胃内容物一次，无咖啡样物式鲜血。无明显腹痛、腹胀，无反酸、烧心，随后出现晕厥

2、，摔倒后，面部外伤伴大便失禁，共排出黑色成形便约200克。无抽搐、口吐白沫，2-3分钟后意识恢复，但仍觉头晕、出汗乏力，无胸痛、呼吸困难，无头痛、无遗留肢体活动障碍或感觉异常。此后再次呕吐胃内容物2次，排黑色稀便1次，约100毫升，立即至我院急诊就诊，查便潜血陽性，诊为“消化道出血”，予禁食、抑酸、补液治疗，1天前行急诊胃镜提示“十二指肠球溃疡A2期”，予镜下注射治疗。现患者偶有头晕，乏力，未再呕吐，排黑便，为进一步诊治入院。起病以来，患者睡眠精神可，大便如上所述，小便如常，体重无明显变化。(二)(二)既往史：5年前诊为“乙肝、脂肪肝”未进一步诊治。3年前，发现血压升高，

3、最高140/90mmHg.未治疗。否认糖尿病、心脏病、高脂血症史；否认结核史；否认手术史或输血史；否认是无药物过敏史。三、体格检查T37℃P90次/分R16次/分BP140/80mmHg一般状态：发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，全身皮肤粘膜略苍白、无水肿、肝掌、蜘蛛痣浅表淋巴结：全身浅表淋巴结未触及头部：头颅无畸形，右侧颜面部外伤已治愈眼：眼睑无水肿，眼球运动自如，结膜略苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射存在，双侧视野无缺损耳：耳廓无畸形，乳突无压痛，外耳道无异常分泌物鼻：鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛嘴：口唇红润无紫绀，咽无红肿，双

4、扁桃体不大，伸舌居中无震颤颈部：颈软无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺未触及肿大胸部：胸廓无畸形，双侧呼吸运动均匀一致。双肺叩清音，双肺呼吸音清，未及干、湿啰音。心前区无异常隆起，触诊心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内1.0cm，未及抬举感及震颤。叩诊心界不大，心音有力，律齐，A2《P2，听诊区未闻及病理性浊音，无心包摩擦音腹部：腹平，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹软右上腹轻压痛，无肌紧张反跳痛，未扪及包快，Murphy征隂性，肠鸣音3次/分脊柱四肢：无畸形、双下肢水肿，无关节红肿、活动障碍，无静脉曲张，溃疡或斑痕肛门、直肠、外生殖器未查四、系

5、统回顾1五官器：无经常红眼、眼痛；无长期鼻塞、脓涕；无听力障碍，无慢性咽痛史。2呼吸系统：无咳嗽、咳痰;无咯血、胸痛；无胸闷、气喘；无憋气；无发热、盗汗；否认结核病史3循环系统：无心悸、气短；无紫绀；无心前区痛；无下肢水肿；高血压见现病史；否认心脏病史4消化系统：详见现病史5泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛及尿路不畅；无血尿、浓尿、乳糜尿；无夜尿增多6血液系统：本次病程中出现皮肤苍白、乏力；详见现病史；无皮下淤血、瘀斑、紫癜或出血点；无鼻、齿龈出血等出血倾向7内分泌及代谢：无发育畸形、巨人或矮小；无性功能改变，第二性改变或性格改变；无营养障碍；无多饮多食；无皮肤色素沉着或毛

6、发分布异常8运动骨髓系统：无关节红、肿、热、痛或活动障碍；无关节畸形、脊柱畸形或运动障碍9神经系统：此次病程中出现晕厥、头痛，详见现病史；无头痛、眩晕或共济失调；无肢体痉挛或抽搐；无肌肉萎缩或瘫痪10免疫系统：无发热、皮疹；无关节痛、畏光；无口干、眼干；无肌无力；无粘膜多发溃疡11个人史：原籍生长，现居北京，否认疫水接触史；否认放射线或毒物接触史；否认特殊用药史；否认烟酒不良嗜好。12婚育史:未婚未育13家族史：否认家族遗传性疾病病史或类似疾病史。14心理社会评估：（1）、精神状况：精神好，语言流利，能正常沟通，定向力、记忆力、视听嗅味正常（2）、应激能力：患者平时遇事多

7、能独自处理，比较乐观，一旦遇到困难多与家人一起解决（3）、人格类型：独立、乐观、外向、热情五、辅助检查2008.12.25血常规WBC:4.2×109/L　　N64.3%HgB137g/lPLT278×109/L2008.12.25便常规：黑色软便OB陽性2008.12.25生化：ALT＞4U/LBUN12.2mmol/LGLU11.0mmol/LK4.83mmol/LNA149.9mmol/L2008.12.25ECG示窦性心率，HR97次/分，电轴右偏2008.12.25腹部B超；脂肪肝餐后胆囊未见明显异常2008.12.