消化科病历书写鉴别诊断模板

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1、一.急性腹痛腹泻1.急性细菌性痢疾：表现为腹痛，腹泻，里急后重，解粘液脓血便等症，并可查大便培养进一步鉴别；2.急性出血性小肠炎：腹痛、腹胀、腹泻、便血，可有恶心呕吐，发热，大便培养无细菌生长，腹部平片对诊断有一定意义；3.克隆病：表现为腹痛、腹泻，肛周脓肿、窦道、瘘管为其常见表现，肠镜可明确诊断；4.肠道肿瘤：可有腹泻水样便、血便，肠镜可助鉴别。2.腹痛考虑：1.肠痉挛：为肠道平滑肌强烈收缩所致，常表现为一过性腹痛，无器质性病变，肠镜可助鉴别；2.铅中毒所致：患者为加油站职工，长期接触汽油，不排除铅中毒可能，铅中毒可引起腹痛、肠梗阻；3.腹型癫痫：常有头部外伤

2、史、家族史，表现为反复发作的阵发性腹痛，抗癫痫治疗有效，可查脑电图以鉴别；4.肠道蛔虫症：如蛔虫寄生部位肠段的蠕动障碍，可引起阵发性腹痛，腹胀、肠蠕动亢进，大便中可查到虫卵。3.慢性小肠假性不完全性梗阻：可继发于多种疾病，可由药物引起。该病有恶心、呕吐、腹痛、腹胀、便秘、停止肛门排气等表现，查体有腹部压痛，无肌紧张，可听到气过水音，肠鸣音减弱或消失，有时呈高调，发热及白细胞增高少见，腹部平片检查显示肠腔扩张，扩张肠管中液面不多或无液面，经胃管小肠低张造影有鉴别价值。功能性腹痛：无器质性病变，腹痛呈持续性，且与生理活动无相关性，实验室检查结果与其症状不相符，目前研

3、究认为它可能是一种中枢性疼痛，是由于正常的内调节信号在中枢神经系统放大，而非胃肠道本身的功能异常。二.结肠息肉1.增生性息肉，一般并不恶变，预后良好；2.炎症性息肉，又名假息肉，多见于溃疡性结肠炎、慢性血吸虫病、阿米巴肠炎等病变肠道中，与患者肠镜不符合；3.腺瘤，为大肠的良性上皮性肿瘤，可进展至癌变，切除后容易复发。三.克罗恩病可与溃疡性结肠炎鉴别。两者均属炎症性肠病，前者表现为反复发作的腹痛，可伴腹泻或便秘；可伴瘘管、口腔溃疡等肠外表现。内镜检查见跳跃式分布的纵形或匍行性溃疡，周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，主要侵犯回肠远段。后者表现为反复发作的粘液血便、腹痛等

4、；罕见瘘管形成。内镜检查见结肠、直肠表浅溃疡，呈弥漫性分布。四.头晕1.美尼尔病：有阵发性眩晕，可有耳鸣及听力障碍，发作时可出现短暂的水平性眼震；2.脑梗塞：多见于老年人，常有动脉硬化及高血压病史，起病较缓，可出现偏瘫、失语并呈进行性加重，与本病不符，头颅CT可助诊断；3.颅内肿瘤：可出现头痛、呕吐，视乳头水肿，偏身感觉障碍等，与本病不符，头颅CT可以鉴别。五.呕吐1、急性胃炎，以上腹痛、恶心呕吐为主诉，腹软，剑突下压痛，无反跳痛，经对症处理能较快好转，血、尿淀粉酶正常，与本病不符，可以排除。2.心肌梗死：有冠心病史，心电图显示心肌梗死图像，血、尿淀粉酶正常，与

5、患者病情不符，可以排除。呕吐：本病可与消化性溃疡等所致幽门梗阻呕吐鉴别，后者为呕吐宿食，查体腹部可闻及振水音，若患者治疗后症状不缓解，必要时可行胃镜排除。1.急性胰腺炎：往往有胆石症、胆道疾病等病史，有暴饮暴食、饮酒等诱发因素，表现为持续性上腹痛，食后加重，恶心、呕吐，血、尿淀粉酶升高；2.急性胆囊炎：右上腹痛，有腰背部放射痛，恶心、呕吐，查体右上腹压痛，莫菲氏征阳性，血淀粉酶可升高但一般不超过500苏氏单位，血常规、B超可助诊断。（1）神经性呕吐：与情志相关，恶心较轻，呕吐不费力，吐完可继续进食，患者性格内向，食入即吐，非喷射样呕吐，呕吐并不费力，考虑本病可能

6、，但患者呕吐后不能再进食，又与神经性呕吐有异，故诊断该病尚须排除器质性病变；（2）水电解质紊乱：低钠、低氯可导致胃肠平滑肌痉挛，低钾、低镁可引起麻痹性肠梗阻，可有相应电解质异常证据，患者入院时电解质正常，血镁回报亦正常，可排除；（3）甲状腺功能亢进：患者甲状腺功能正常，可以排除；（4）妊娠：患者尿妊娠试验阴性，可以排除；（5）颅脑病变：往往有头痛、喷射样呕吐，病理征阳性，与本病不符。六.慢性结肠炎1.肠易激综合征：常与情绪、饮食等因素有关，肠镜检查可以鉴别；2.大肠癌：表现为排便习惯与粪便性状的改变，腹痛，黑便，贫血等，有时可及腹部包块，肠镜检查可予鉴别。七.肝

7、硬化腹水可与结核性腹水鉴别，后者多有腹外结核病史，有发热腹痛等症状，不难鉴别。八.1.消化性溃疡：常有节律性、周期性腹痛，查胃镜可明确诊断；2.功能性消化不良：可有饭后腹胀，嗳气等症，但无器质性病变，无腹部手术史，胃镜可助鉴别；3.胃癌：常有消瘦、纳差、乏力、黑便等症，与本病不符，查胃镜可以鉴别。九.黄疸黄疸原因考虑：1.原发性胆汁性肝硬化：瘙痒，脂肪泻，有梗阻性酶谱，抗线粒体抗体多为阳性；2.肝炎后肝硬化：病毒性肝炎的抗原、抗体测定可助诊断；3.继发性胆汁性肝硬化：结石、肿瘤、良性狭窄等各种原因使肝外胆管长期梗阻引起，除了肝硬化表现外，往往有原发病的各种表现，

8、自身抗体阴性，可通过B超