20080412太原-中国慢性心衰治疗指南

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1、华中科技大学协和医院心内科廖玉华“中国慢性心力衰竭诊断治疗指南”解读中华医学会心血管病学会．慢性心力衰竭诊断治疗指南．中华心血管病杂志,2007,35(12):1076-1095背景2001，慢性收缩性心力衰竭治疗建议我国第一个心衰指南，发挥了重要作用近年心衰的机制、诊治有许多新进展原建议已不适应目前临床医师需要2007指南的编写是十分必要的背景近年颁发许多新指南2005，ESC心衰诊断治疗指南2005，ACC/AHA心衰诊治指南2006，加拿大心衰学会（SSC）心衰诊治指南2006，美国心衰学会（HFSA）

2、心衰诊治指南2007，ESC舒张性心力衰竭的诊治指南前言中国CHF的流行病学过去40年，心衰引起死亡↑6倍患病率0.9%，约400万患者老龄化、心血管危险因素增加男0.7%、女1.0%，可能与女性风心病较多有关前言心衰的流行病学城市＞农村，北方＞南方，与高血压的分布一致病因：冠心病45.6%、风心病18.6%、高血压12.9%死因：泵衰竭59%、心律失常13%、猝死13%Jessup,Brozena.NewEnglJMed2003;348:2007–18心肌梗死后重构:神经内分泌机制激活初发梗死梗死段扩大（数小

3、时至数天）心脏重构（数天至数月）SV100mlEF60%SV100mlEF40%SV100mlEF25%心脏功能不全的神经内分泌模式心力衰竭McMurrayJ,PfefferMA.Circulation.2002;105:2099-106.神经内分泌活化–RAAS,交感神经细胞因子表达增加免疫和炎症反应纤溶活性改变氧化应激反应细胞凋亡基因表达变化能量供应缺乏生物电、血管、肾脏、肺、骨骼肌以及其它作用心肌细胞和细胞外基质损伤心室重构前言心力衰竭的基本机制，心肌重构胚胎基因表达，心肌收缩↓，寿命缩短细胞凋亡，心衰从

4、代偿向失代偿的转折心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加心肌肌重、心室容量↑，心室形态改变慢性心衰的治疗关键，抑制神经内分泌过度激活阶段心力衰竭的四个阶段A：前心衰阶段（preheartfailure）：高危人群B：前临床阶段（preclinicalHF）：器质心脏病C：临床阶段（NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ）：心衰的症状D：难治性心衰，需要特殊干预治疗：终末期心衰评估心衰评估（临床、治疗方面）原发心脏病心功能状况（NYHA）液体潴留（短期体重↑）其它指标（BNP）运动耐量、死亡率、住院率评估液体潴留液体潴留对决定利尿剂十分

5、重要短期体重↑，液体潴留可靠指标应每天测量体重，并作详细记录且记，显性水肿，体重↑＞10%评估LVEFLVEF≤40%2-DE、CAG、ECT测定LVEF2-DE常用，简单、方便、价格2-DE测定LVEF时，推荐Simpson法，更准确评估NT-proBNPBNP激素原分裂后无活性的N-末端片段，更准确NT-proBNP＜300pg/ml，排除心衰NT-proBNP＞1200pg/ml，诊断心衰心衰治疗后，NT-proBNP＜200pg/ml，预后好评估6min步行试验简单易行、安全方便评定运动耐量、心功能、疗

6、效及预后在平直走廊尽可能快行走，测定6min的步行距离＜150m、重度，150~425m、中度，426~550m、轻度评估心脏不同步房室不同步，P-R延长，左室充盈下降双室不同步，QRS＞0.12s，双室收缩不协调上述不同步，均可影响左室收缩功能评估综合疾病进展的评估症状恶化（NYHA分级加重）心衰加重需增加药物剂量、新药治疗因心衰或其它原因需住院治疗死亡评估预后的评估LVEF↓、NYHA分级恶化慢性低血压、静息心动过速、QRS增宽低钠血症、肾功能不全、难治性容量超负荷不能耐受常规治疗治疗一般治疗去除诱因监测体

7、重（3d内体重增加＞2kg，提示液体潴留）调整生活方式（限钠、限水、营养、饮食、休息、适量运动）心理、精神治疗限制药物（非甾体抗炎药、激素、Ⅰ类抗心律失常药、CCB、）氧气治疗，对急性心衰有效，对慢性心衰无指征治疗药物治疗利尿剂ACEIBBC地高辛AldARB治疗利尿剂抵抗原因：心衰恶化、肾脏灌注不足、电解质紊乱速尿，先静推40mg，继以持续静滴（10～40mg/h）2种或2种以上利尿剂联合使用短期应用增加肾血流药物，多巴胺100～250μg/min治疗药物治疗利尿剂ACEIBBC地高辛AldARB治疗ACEI

8、研究最多、最深入的药物阻断RAS、KKS双通道可使心衰总死亡率↓23%公认为治疗心衰的基石药治疗ACEI的适应症主要目的：↓死亡率、↓住院率用于慢性收缩性心衰B、C、D期对于A期，也可用于心衰的预防早期不良反应，不影响长期使用治疗ACEI的剂型、剂量ACEI治疗心衰是一类药物的效应不同的ACEI对心衰治疗并无差异也无证据表明，组织型ACEI更优应尽量选用有临床试验证据的制剂治疗药物治疗