某医院压疮诊疗与护理规范

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1、某医院压疮诊疗与护理规范一、压疮定义：压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在骨隆突处。二、压疮的好发部位：紙尾部、坐骨、股骨粗隆、跟骨、足踝、肩胛骨、枕骨、髓骨、骼悄、左右耳廓、肋骨、膝关节内外侧、面颊、肩峰、肘等处。三、压疮的临床表现：1、可疑深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色、紫黑色或褐红色，或导致充血的水疱，与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。2、压疮I期：在骨隆突处皮肤出现压之不

2、褪色的局部红斑，但皮肤完整，深色皮肤可能没有明显的苍白改变，但其颜色可能和周围的皮肤不同。局部有红、肿、痛、麻木感。3、压疮II期：局部皮肤紫红色，皮下有硬结、有水疱易破损；表皮和真皮缺失，在临床可表现为粉红色的擦伤、完整的或开放/破裂的充血性水疱或表浅的溃疡。4、压疮III期：全层伤口,失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外，可见皮下组织，有坏死组织脱落，但坏死组织的深度不太明确，可能有潜行和窦道。浅表溃疡，有黄色渗液，感染时有脓液，疼痛。5、压疮IV期：全层伤口，失去全层皮肤组织，伴骨头、肌腱或肌肉外露，局部可出现坏死组织脱落或焦

3、痂，有潜行、窦道。感染向周边、深部扩散，可深达肌层、骨面，坏死组织发黑，有臭味，可致败血症。6、不可分期：全层伤口，失去全层皮肤组织，溃疡的底部被腐烂（黄色、黄褐色、灰色、绿色、褐色）和痂皮（黄褐色、褐色、黑色）覆盖。四、压疮的处理：运用Braden评分识别处于危险状态的患者。对已经处于危险状态的患者采取有效的预防策略，包括：分析危险因素、降低压力,防止再次受压、评估营养状态、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、避免过度的卧床休息和长期的坐位，保持皮肤的完整性。可疑深部组织损伤：(1)解除局部皮肤压力与剪切力，减少摩擦力。密切观察进展；(2)伤口处理

4、：局部皮肤完整可给予透明薄膜或水胶体敷料。如出现水疱，可按II期压疮处理；如局部形成焦痂，可按焦痂伤口处理。如较多坏死组织，则进行伤口清创，按III、IV期压疮处理。I期压疮：(1)避免再受压，使之不再继续发展，除去致病原因，增加翻身次数，避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部血液循环,加强营养的摄入以增强机体的抵抗力；(2)局部皮肤可给予透明薄膜或水胶体，观察皮肤颜色的变化，严格交接班。II期压疮：(1)避免再受压，保护皮肤，避免感染。继续加强上述措施；(2)有水泡时，未破的小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水泡(直径＞5mm

5、)可在无菌操作下用注射器抽出泡内液体，用泡沫敷料或水胶体敷料覆盖。Ill期压疮：要尽量保持局部清洁、干燥，减少渗出，以外科无菌换药法处理疮面。对坏死组织可用水凝胶敷料清创，并结合外科清创，创面新鲜后处理同二期压疮。IV期压疮：应清除坏死组织，控制感染，保持引流通畅，促进愈合。若已形成黑痂，则使用水凝胶+泡沫敷料或水胶体敷料；若有黄色腐肉，使用水凝胶敷料+泡沫敷料；已形成窦道(潜行)者，渗出液多者用藻酸盐填充条+泡沫敷料。不可分期：(1)当伤口无法界定属于哪一期时，应记录不可分期，不猜测记录属于几期；(2)当伤口覆盖焦痂或坏死组织无法进行界定时

6、，应先清除伤口内焦痂和坏死组织再确定分期；(3)伤口处理与III、IV期压疮方法相同。五、健康教育：向患者及家属强调压疮预防的重要性，介绍预防压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，强调经常改变体位、检查皮肤、保持皮肤清洁、加强营养和活动的重要性，使患者及其家属能积极配合护理。