鼻咽癌诊治 彭小波

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1、鼻咽癌诊疗及进展彭小波2013-7-15发生于鼻咽粘膜的恶性肿瘤我国头颈部最常见肿瘤华南地区发病率最高，又称“广东癌”。有地区性、种族差异及家族高发倾向，亚洲地区高发，黄种人多于白种人男多于女，2.4~2.8:140-60岁多见流行病学病因鼻咽癌的病因尚未完全明确，可能相关的因素如下：1、ＥＢ病毒感染2、环境与饮食：微量元素镍、咸鱼与腌制食物3、遗传因素：鼻咽癌病人10%有家族史病理类型肉眼形态：结节型菜花型黏膜下型浸润型溃疡型病理组织类型：低分化鳞癌占85～90％高分化鳞癌占5％未分化癌占5％其他类型占5％（腺癌、腺样囊性癌、恶性混合瘤等）临床表现（

2、一）原发肿瘤引起的临床表现1、回缩性血涕或鼻出血占初发症状的23.2%2、耳鸣占首发症状的19.8%3、听力减退初诊时占14.1%4、鼻塞占初发症状的15.9%5、头痛初发时26.9%有头疼（二）脑神经损害的临床表现确诊时有33.9%的患者有脑神经损害的表现临床上常多对脑神经相继或同时受累及三叉神经、外展神经、舌咽神经和舌下神经受累较多见。颅神经受侵的症状和体征Ⅻ舌肌萎缩，伸舌时偏向患侧颅神经受侵的症状和体征发生频数％Ⅰ嗅觉下降或消失0Ⅱ单侧失明2.8Ⅲ眼球除能向外及外下侧运动外，处于固定状态伴眼睑下垂7.0Ⅳ眼球向外下运动障碍6.0Ⅵ复视、外展运动障

3、碍Ⅴ感觉过敏→麻木Ⅶ额纹消失，闭眼不全，鼻唇沟浅2.1Ⅷ神经性耳聋、眩晕0.3Ⅸ舌后1/3麻木，软腭弓下陷，吞咽障碍Ⅹ喉及喉咽感觉消失，呛咳、声嘶，声带单瘫，9.3外耳道及耳屏感觉异常Ⅺ斜方肌及胸锁乳突肌萎缩，耸肩无力1.727.416.814.915.5（三）淋巴结转移的临床表现颈部肿块为首发症状者占40%初诊时上颈部有肿块者达60%~80%。双颈淋巴结转移也达30%～50%。（四）远处转移的临床表现鼻咽癌血行转移多见，以骨转移多见。其次是肺转移、肝转移，脑转移不到１％。诊断●症状+体征●VCA-IgA●影像学检查（首选MRI）●颈部淋巴结检查●鼻咽

4、镜检查+活检●N2以上者行胸部CT及骨ECT检查1、鼻咽镜+活检慎重进行：鼻咽出血倾向高血压鉴别诊断1、纤维血管瘤2、鼻咽结核3、淋巴瘤4、淋巴结炎5、颅咽管癌分期鼻咽癌2008分期T分期：T1限于鼻咽T2侵犯鼻腔、口咽、咽旁间隙T3侵犯颅底、翼内肌T4侵犯颅神经、鼻窦、翼外肌及以外的咀嚼肌间隙、颅内（海绵窦、脑膜等）N0影像学及体检无淋巴结转移N1N1a咽后淋巴结转移N1b单侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移且直径≤3cmN2双侧Ⅰb、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴa区淋巴结转移，或直径＞3cm，或淋巴结包膜外侵犯N3Ⅳ、Ⅴb区淋巴结转移复旦大学肿瘤医院颈淋巴结分区上界下

5、界前界后界外界内界Ⅰa颏舌骨肌颈阔肌颏联合舌骨体二腹肌前腹内缘/Ⅰb颌下腺上缘颈阔肌颏联合颌下腺后缘下颌骨；二腹肌前腹颈阔肌外缘ⅡaC1上缘舌骨体下缘颈内动脉前缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘颌下腺后缘腮腺椎旁肌肉ⅡbC1上缘舌骨体下缘颈内静脉后缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌内缘颈内动脉内缘；椎旁肌肉Ⅲ舌骨体下缘环状软骨下缘胸锁乳突肌前缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌内缘颈总动脉内缘斜角肌外缘Ⅳ环状软骨胸锁关节胸锁乳突肌前缘胸锁乳突肌后缘胸锁乳突肌内缘颈总动脉内缘下缘上2cm斜角肌外缘Ⅴ舌骨体上缘锁骨胸锁乳突肌后缘斜方肌前缘颈阔肌肩胛提肌Ⅵ甲状软骨下缘胸

6、骨切迹皮肤；颈阔肌气管食管沟甲状腺内缘,/胸锁乳突肌前内缘RP颅底舌骨体上缘腭帆提肌椎前肌肉颈内动脉内缘体中线M0无远处转移M1有远处转移（包括颈部以下的淋巴结转移）临床分期Ⅰ期T1N0M0Ⅱ期T1N1a～1bM0，T2N0～1bM0Ⅲ期T3N0～2M0,T1～2N2M0Ⅳ期Ⅳa期:T4N0～3M0,T1～3N3M0Ⅳb期:任何T、任何N和M1治疗综合治疗目的：●提高鼻咽原发灶和颈淋巴结转移灶控制率●减少局部肿瘤的复发率及降低远处转移率●提高患者生活质量治疗原则放射治疗为主化疗治疗手术治疗根据TNM分期选用不同的综合治疗方法综合治疗原则●早期鼻咽癌（I

7、/II期）单纯放射治疗，包括外照射或外照射加腔内后装治疗●中晚期病例可选用放疗与化疗综合治疗，包括同期放化疗、诱导化疗或辅助化疗●远处转移病例，应采用化疗为主，辅以放射治疗●放射治疗后颈部淋巴结残留患者手术治疗放射治疗鼻咽癌IMRT的优势：鼻咽癌以放疗为主生存期长，对生活质量要求高靶区形状极不规则危及器官多，与靶区的解剖关系复杂不同靶区所需的根治剂量不同原发灶与淋巴引流区应纳入同一照射野体位固定简单可靠，器官无相对运动放射源鼻咽原发灶：加速器6-10MvX射线60Coγ射线颈部淋巴结：加速器6-10MvX射线+电子线60Coγ射线+电子线GTV肿瘤靶区

8、指肿瘤临床灶，为临床检查和影像学检查能够诊断出的肿瘤范围，包括原发灶、转移淋巴结和其它转移的病