劳动法和社会保障法第十三讲医疗保险法

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1、劳动法和社会保障法第十三章医疗保险法第一节医疗保险法概述第二节城镇医疗保险制度第三节新型农村合作医疗保险制度Page3第一节医疗保险法概述一、医疗保险法的概念和特点二、医疗保险法律制度的类型三、医疗保险法律关系Page3一、医疗保险法的概念和特点（一）医疗保险法的概念医疗保险法是指人们因生病或非因工负伤需要治疗时，由国家或社会为其提供必需的医疗服务及物质帮助的一种社会保险法律制度。（二）医疗保险法的特点1.实质公平性。2.适用范围的广泛性。3.医疗保险法所涉及的法律关系十分复杂。Page4引例医疗保险与病

2、假工资案Page5二、医疗保险法律制度的类型1.自愿保险模式。2.强制性医疗储蓄模式。3.强制保险模式。4.免费全民医疗保险模式。Page6三、医疗保险法律关系要把握医疗保险法律制度，应当以医疗保险法律关系的各主体所承担的义务为线索。1.政府。2.医疗保险机构。3.医疗服务机构。4.被保险人。5.用人单位。Page7第二节城镇医疗保险制度一、城镇基本医疗保险制度的历史三、城镇医疗保险的覆盖范围和缴费办法四、城镇医疗保险基金的筹集与管理五、医疗费用的支付六、补充医疗保险Page8一、城镇基本医疗保险制度的历

3、史我国的城镇医疗保险制度建立于20世纪50年代。20世纪80年代以来，我国开始了医疗保险制度的改革，1998年建立了城镇职工基本医疗保险制度。2007年，国务院发布了《关于开展城镇居民基本医疗》Page9二、城镇医疗保险的覆盖范围和缴费办法（一）城镇医疗保险的覆盖范围一种是《决定》覆盖范围之内的城镇正式就业人员，这类人员参加医疗保险是强制性的。另一种是《试点意见》覆盖范围之内的城镇非从业居民，这类人员参加医疗保险是自愿性的。Page10二、城镇医疗保险的覆盖范围和缴费办法（二）城镇医疗保险的缴费方式1.城

4、镇职工基本医疗保险按照《决定》的规定，职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。广州目前单位缴费比例为8%，个人2%，灵活就业人员为4%。Page11二、城镇医疗保险的覆盖范围和缴费办法2.城镇居民基本医疗保险《社会保险法》规定，城镇居民医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。Page12三、城镇医疗保险基金的筹集与管理（一）城镇医疗保险基金的统筹医疗保险基金统筹层次既要考虑医

5、疗保险基金互助互济的功能和公平性，还要考虑地区之间经济发展和医疗消费水平的差异。医疗保险基金的改革目标是实现省级统筹。目前，基本医疗保险原则上以地级以上行政区（包括地、市、州、盟）为统筹单位，但也可以县（市）为统筹单位。Page13三、城镇医疗保险基金的筹集与管理（二）医疗保险基金的统账结合目前我国城镇职工医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。城镇居民基本医疗保险没有采取统账结合的安排。《社会保险法》对医疗保险的个人账户未作规定，目的是淡化个人账户。（三）特殊人群的缴费问题离休人员、老红军的医疗待遇不变。

6、退休人员不缴纳基本医疗保险费。公务员参加，但享受医疗补助。国有企业下岗工人由再就业服务中心缴纳。Page14四、医疗费用的支付（一）预付制与后付制（二）我国医疗费用的支付方式与主要规则我国一直沿用的、也是运用最广泛的“先看病，后报销”的医疗费用结算方式属于“后付制”。（三）医保定点机构与后付制我国医疗费用的支付报销机制是与定点医疗机构联系在一起的。Page15五、补充医疗保险1.企业补充医疗保险。2.职工商业补充医疗保险。3.职工互助医疗保险。Page16第三节农村合作医疗保险制度一、农村合作医疗保险制度

7、的历史与现状二、新型农村合作医疗保险的基本内容Page17一、农村合作医疗保险制度的历史与现状Page18从新中国成立到20世纪50年代末，农村合作医疗处于各地自发建设的阶段。20世纪70年代末期以后，农村合作医疗开始走向低潮。20世纪80年代后期，农村社会成员的医疗问题又引起了有关政府部门的重视。1998年城镇职工医疗保险改革启动后，国务院又启动了新型农村合作医疗制度试点。二、新型农村合作医疗保险的基本内容（一）政府的财政支持目前，各级财政对参加合作医疗农民的补助标准为没人每年80元。（二）新型合作医疗

8、保险的覆盖范围覆盖范围为全体农村居民，自愿参加。（三）资金的筹集个人自愿缴费、集体扶持、政府资助。Page19二、新型农村合作医疗保险的基本内容（四）医疗费用的支付主要补助大额医疗费用或住院费用。“后付制”或由医疗机构与保险经办机构直接结算。（五）合作医疗基金的管理1.基金收入。乡镇农村合作医疗管理所负责征收，交由县区农村合作医疗管理办公室保管。2.基金分配。按照收支两条线，专用账户保管分配。3.基金支出。“后付制”报销或由医