护理.安全警示教育_

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1、护理安全警示教育1人民医院窦有莉护理安全相关概念安全：没有危险、不受威胁、不出事故护理安全：是指护士在实施护理的全过程中，严格遵循护理核心制度及操作规程，确保患者不发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。还应该包括护士的执业安全。护理安全重要性保障患者生命安全的必备条件提高护理水平的关键所在评价护理质量优劣的重要指标护理质量管理的基础良好社会效益和经济效益的保证3我们不可能在没有安全的情况下拥有质量！！！4鲶鱼效应挪威人爱吃沙丁鱼，尤其是活鱼，挪威人在海上捕得沙丁鱼后

2、，如果能让他活着抵港，卖价就会比死鱼高好几倍。但是，由于沙丁鱼生性懒惰，不爱运动，返航的路途又很长，因此捕捞到的沙丁鱼往往一回到码头就死了，即使有些活的，也是奄奄一息。只有一位渔民的沙丁鱼总是活的，而且很生猛，所以他赚的钱也比别人的多。该渔民严守成功秘密，直到他死后，人们才打开他的鱼槽，发现只不过是多了一条鲶鱼原来鲶鱼以鱼为主要食物,装入鱼槽后，由于环境陌生，就会四处游动，而沙丁鱼发现这一异已分子后，也会紧张起来，加速游动，如此一来，沙丁鱼便活着回到港口。漠视危机就会失去生机。人，只有时刻具有危机意识，才能激发

3、活力，不断创新。安而忘危，就会放松警惕，懈怠斗志。5发生在身边的事（1）1月15号下午3:00，A班护士栾永艳进行静脉输液时将盐酸昂丹思琼注射液8mg连同注射卡放在治疗盘内输液后将治疗盘带回来未及时执行，11:00患者输液完。11:05A班护士刘蕴奇发现静推药物，与患者及家属沟通后患者拒绝静脉用药，报告医生，遵医嘱观察患者有无恶心，呕吐，若有不适立即报告，15:00患者无恶心，呕吐，未予用药。6发生在身边的事（2）33床患者苏秀华，女，72岁，于1月28号14:20去手术室在全麻下行“皮肤窦道切除术”，16:4

4、0回房。张浩鹏医生下达长期医嘱，0.9%NS100ml+头孢哌酮舒巴坦皮试，主班护士李丽复核医嘱未发现，未及时通知责任护士刘蕴奇。责任护士刘蕴奇亦未认真核对皮试情况17:30给患者配药输入18:00输入完毕。18:20刘蕴奇书写护理记录单时发现未做皮试，立即报告医生给予观察。19:00患者未诉不适。7发生在身边的事（3）2.13号夜班医嘱予42床王灯章复查肝肾功能，张晓燕打印条码时错将肝肾功能条码贴予血常规试管。张晓燕2.24号7：00采集血标本时未认真核对，于8:00治疗班方丽莎送血标本时发现，立即为重新采集

5、血标本送检。8发生在身边的事（4）5.129;0051床司秀珍临时医嘱定于今日下午在腰麻下行囊肿切除术GNS500+10%KCL静滴，平衡液500ml静滴。A班护士刘蕴奇只对病人进行术前宣教。14:30P班护士樊炎炎发现液体未输入立即通知医生，医嘱未予处理。于14:30由医生带入手术室。9发生在身边的事（5）6.289:50责任护士郭爱华在巡视病房时发现36床患者郝国胜用毛巾包裹矿泉水瓶热敷腹部，询问患者热敷原因，患者自诉既往有胃病病史发作时热敷腹部，责任护士撤去毛巾发现腹部一水泡约2x1cm立即通知医生。用无

6、菌注射器抽吸水泡，碘伏消毒无菌敷料覆盖。嘱家属及患者切忌自行热敷6.298:00责任护士晨间护理查房时查看烫伤情况，发现水泡已结痂，无破溃，予更换敷料。10发生在身边的事（6）20床于全健男75岁于6.2914:40在全麻下行直肠Ca根治术于18:30回房。遵医嘱予0.9％NS48ml+善宁0.3q12h泵入。泵入速度为4ml/h.于7.28:00医嘱予B超检查给予暂停善宁泵入.9:50回房.护士栾永艳予善宁泵入速度为0.4ml/h.A班护士胡彦未及时巡视病房P班护士刘蕴奇14:30交班时发现善宁泵入速度错误。

7、及时给予重调，询问患者无不适主诉，各引流管妥善固定，测T36.5℃P18次/minBP130/90mmHg无不良反应给予家属说明取得谅解，通知医生给予延长一天，及时观察病情变化。11发生在身边的事（7）17床许国杰男70岁于2015.9.2在全麻下行胆囊切除+胆总管空肠吻合术后由ICU转入我科继续治疗，带回输液有12瓶，静脉注射有氨溴索30mgq8h.16:000:00兰索拉唑q12h.告知床位医生王鹏霄后医嘱续ICU补液治疗班护士贾梅与A班胡彦交待清楚.医生张浩鹏医嘱予氨溴索45mgBid.排时间为13:30

8、-21:30复核时未仔细查对，予13:30执行并贴于执行单上未再次核对.14:30A班护士与p班护士张晓燕交班时，发现氨溴索重复，通知医生，并于暂停21:30和16:00静推，执行0:00氨溴索30mg,通知主班给予退药处理。12病例（1）一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静点，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一位护士发