慢性病双向转诊制度

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1、慢性病双向转诊制度一、组织领导建立健全组织领导体系，加强双向转诊管理，高度重视双向转诊工作，将其作为工作的重点任务之一，精心谋划，合理安排，狠抓落实，由科室负责人带领全科医护人员具体落实、把双向转诊工作真正落实到实处。二、转诊原则1、确保病人的安全和有效。2、尽量减轻病人的经济负担。3、最大限度地发挥基层医生和专科医生的优势及二者的协同作用。4、出现急、慢性并发症、需要调整治疗方案者。5、妊娠或哺乳期妇女。三、乡镇卫生院转向综合医院对有以下情况之一者，填写乡镇卫生院高血压/糖尿病患者转诊单，乡镇卫生院→综合医院

2、，将病人转到综合医院进行处置。1、初次就诊怀疑高血压、糖尿病，社区卫生服务机构不能诊断的患者。2、高血压、糖尿病患者出现急、慢性并发症，需要调整治疗方案患者。3、高血压、糖尿病患者发生妊娠或哺乳期妇女患者。4、高血压、糖尿病患者出现新的严重临床情况或靶器官损害患者。5、高血压患者经过饮食和运动治疗血压控制不能达标需要开始药物治疗。6、高血压患者规律药物治疗2—3个月，降压效果不满意者。7、高血压患者血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制。8、高血压患者血压波动很大，临床处理困难者。9、高血压患者副降

3、压药后出现不能解释或处理的不良反应。10、高血压患者（收缩压≥180mmHg和或舒张压≥110mmHg)。11、高血压患者发生高血压危象，应就近做紧急处理，将血压降至160/100mmHg或在原血压基础上降低20%—25%后尽快转诊。12、糖尿病患者治疗过程中，可能发生糖尿病酮症酸中毒、糖尿病非酮症高渗综合症、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖症等急性并发症的应做紧急处理后尽快转诊。13、糖尿病患者有下肢感觉异常或疼痛，如袜子、手套状分布的感觉异常，以及麻木、针刺、灼热感或隐痛、刺痛、或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重。

4、14、糖尿病患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应。15、糖尿病患者伴发感染，或需手术治疗者。16、糖尿病患者规律药物治疗3个月，血糖控制不满意者。17、病情稳定的糖尿病患者，按照随访要求到医院做相关的检查和治疗。四、综合医院转回乡镇卫生服务机构对具备以下情况者，填写综合医院高血压/糖尿病患者转诊单，综合医院→乡镇卫生院，将病人转回乡镇卫生院继续治疗。1、诊断明确。2、治疗方案确定。3、血压、血糖和临床情况已经控制稳定。