2012ESC瓣膜病指南解读

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1、2012ESC/EACTS瓣膜性心脏病治疗指南解读吴永健阜外心血管病医院国家心血管病中心背景人口老龄化，瓣膜性心脏病（VHD）随年龄增长发病率增加，给社会造成巨大负担背景人口寿命延长，退行性瓣膜病发病率增加目前最常见的VHD为钙化性AS和MR，AR和MS变得相对少见EuroHeartSurvey中VHD分布情况背景EuroHeartSurvey单瓣膜病的病因分析背景现有的ESC指南发布于2007，至今诊断方法的进展（特别是超声心动图）外科瓣膜修复的进一步发展和经皮介入技术的引入（主要是TAVI和edge

2、-to-edge技术），治疗选择发生变化认识到心脏病学家和心外科医师在患者协同处理的重要性，使ESC和EACTS共同制定指南患者评估评估接受瓣膜干预患者的重要问题瓣膜性心脏病是否严重？患者是否有症状？患者症状是否与瓣膜病相关？患者的预期寿命和生活质量怎样？患者干预的预期获益（VS.自然结局）是否超过其风险？患者的期望是什么？对于计划实施的干预措施，现有资源是否适宜？患者评估目的诊断、定量、评估VHD的机制及预后评估团队包括心脏病学家、心外科医师、影像学专家、麻醉专家其他：如全科医师、老年病学专家或重症医

3、学专家患者评估临床评价症状、合并症查体听诊超声心动图--关键技术确定VHD诊断、评估其严重性及预后需要验证超声心动图诊断VHD的严重程度、机制、瓣膜解剖与临床评价之间的一致性重度瓣膜狭窄超声心动图诊断标准重度瓣膜返流超声心动图诊断标准定性诊断重度瓣膜返流超声心动图诊断标准半定量及定量诊断其他检查方法运动试验显露无症状患者评估无症状AS预后负荷超声心动图小剂量多巴酚丁胺刺激试验适用于LV功能受损/低压力阶差的AS患者运动超声心动图可评估AS、MS、MR的严重程度、预后等经食道超声心动图（TOE）怀疑血栓、

4、人工瓣膜功能不全、心内膜炎时术中TOE三维超声心动图（3DE）评估瓣膜解剖特征其他检查方法心脏磁共振（CMR）比超声心动图更准确评价瓣膜返流量及左心功能进一步评估右心功能多层计算机体层摄影术（MSCT）胸主动脉成像TAVI术前检查心导管检查只应用于非侵入性检查结果与临床评价不符时B-型脑钠肽（BNP）有助于MR及AS的危险分层合并冠心病患者的处理ClassLevel冠状动脉疾病的诊断严重瓣膜性心脏病的患者，以及合并一下任何情况的患者，在瓣膜行外科手术前建议行冠状动脉造影冠状动脉疾病病史怀疑心肌缺血左室收

5、缩功能不全男性年龄超过40岁及绝经后的妇女>=1项心血管危险因素IC评估继发性二尖瓣反流时，建议行冠状动脉造影IC心脏再血管化治疗的适应症主动脉瓣/二尖瓣外科手术、合并冠状动脉直径狭窄>=70%的患者，推荐行CABG。IC主动脉瓣/二尖瓣外科手术、合并冠状动脉直径狭窄>=50~70%的患者，应考虑行CABG。IIaC患者评估治疗方法的选择取决于个体风险-获益分析老年患者，年龄本身不应成为外科手术禁忌症。术前风险评估风险评分系统（Euroscore或STS评分）专业心脏团队的临床判断治疗决策的制定还需考虑

6、到患者的预期寿命、生活质量、以及当地的条件，还有非常重要的是患者的决定主动脉瓣返流（AorticRegurgitation)AR外科手术适应症ClassLevelA.严重主动脉瓣反流外科手术适应症外科手术推荐用于有症状的患者IB对于无症状的患者，静息LVEF<=50%，推荐外科手术治疗IB外科手术推荐用于接受CABG的患者，或需行升主动脉、其它瓣膜疾病手术的患者IC静息EF>50%的无症状患者,合并左室扩张(LVEDD>70mm,或LVESD>50mm,或LVESD>25mm/m2BSA)，应考虑到外

7、科手术治疗。IIaCB.主动脉根部疾病外科手术适应证（无论AR的严重程度如何）主动脉根部疾病的患者，升主动脉最大内径d>=50mm，马凡综合征的患者，推荐接受手术治疗IC主动脉根部疾病伴升主动脉内径如下所述的患者,应当考虑外科手术:>=45mm马凡综合征合并危险因素的患者>=50mm二叶式主动脉瓣合并危险因素的患者>=其他情况的患者IIaCAR药物治疗血管扩张剂及正性肌力药改善外科术前重度心衰患者的病情目前尚无证据支持血管扩张剂用于无症状且无高血压的患者马凡综合征患者外科术前、术后应考虑使用β受体阻滞剂

8、随访重度AR伴LV功能正常的患者，在首次检查后6个月进行随访，如检查参数稳定，则每年随访一次马乏综合征及二叶主动脉瓣的患者，应每年复查超声心动图AR治疗原则主动脉瓣狭窄（AorticStenosis）有症状AS外科AVR手术适应症ClassLevel重度AS合并存在任何有关AS症状的患者，是AVR的适应证。IB重度AS，同时需接受CABG，升主动脉或其他瓣膜手术的患者，是AVR的手术适应证。IC重度、有症状的AS高危患者，适合行TAVI，