2012ESC心梗指南(word版)

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1、2012年ESC急性ST段抬高心肌梗死治疗指南中国医学科学院阜外心血管病医院作者：颜红兵　宋莉　欧洲心脏病学会（ESC）于2012年8月25日发表了《急性ST段抬高心肌梗死治疗指南》。新版指南基于本领域内近几年来新的循证医学证据，对2008年版指南做出了部分调整和更新，尤其在治疗时间延迟方面比旧版指南要求更高。本文就指南所推荐的一些新的及重要的观点总结如下。1.更加强调及时再灌注治疗的重要性，对STEMI区域网络、院前急救系统和直接PCI医院提出了具体要求。（1）强调需要建立STEMI区域性网络管理系统，治疗决策和方案不是由一个中心或一个部门协调，而是区域网络内不同单位之间的协

2、作，并且通过高效的院前急救系统进行联系。要求院前急救人员将STEMI患者分流到能够实施直接PCI的医院；一旦到达相应医院，应当立即将患者送至导管室，绕过急诊室；如果救护车人员未做出STEMI的诊断，并且救护车到达非直接PCI医院，则应等待诊断结果，如果证实为STEMI，应将患者继续转运至直接PCI医院；到非PCI医院就诊的患者在等待转运至直接或补救性PCI医院时，应当在配备相应监测和医务人员的区域等待；将患者从非PCI医院转运到PCI医院的时间延迟不超过120min，理想目标是90min。（2）再次强调首次医疗接触（院前急救系统或首诊医院）的概念，评价治疗时间延迟的起始点由以往

3、的“进门时间”前移为“首次医疗接触时间”。因此，对院前急救系统提出更高的要求。（3）急诊处理的具体要求：①与患者首次医疗接触后立即启动诊断和治疗预案；②在医疗接触10min内尽快完成12导联ECG；③对所有拟诊STEMI的患者启动ECG监测，减少早期心源性猝死；④对有进行性心肌缺血症状和体征的患者，即使ECG表现不典型，也应当积极处理；⑤院前处理STEMI患者必须建立在能够迅速和有效实施再灌注治疗区域网络基础上，尽可能使更多的患者接受直接PCI；⑥能够实施直接PCI的医院必须提供每天24小时/每周7天的服务，尽可能在接到通知后60min内开始实施直接PCI，要求比以前缩短；⑦所

4、有医院和院前急救系统必须记录和监测时间延迟，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触至记录首份ECG时间≤10min；首次医疗接触至实施再灌注的时间：溶栓≤30min，直接PCI≤90min(如果症状发作在120min之内或直接到能够实施PCI的医院，则≤60min)。2.再灌注治疗指征同旧版指南基本一致，但是对发病>12小时仍有缺血证据的患者在处理上更加积极：①所有症状发作<12小时并且有持续ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，均有接受再灌注治疗的指征（I-A）；②如果有进行性缺血证据，即使症状发作时间>12小时或仍然有胸痛和ECG变化，有指征实施再灌注治疗（优先选择直接P

5、CI）（I-C，旧版指南IIa-C）。（1）直接PCI指征和实施要点：①如果是有经验的团队在首次医疗接触后120min内实施，与溶栓治疗比较，建议优先实施直接PCI；②在合并严重心力衰竭或心源性休克的患者，建议实施直接PCI，除非预计PCI相关的延迟时间长并且患者是在症状发作后早期就诊；③与单纯球囊成形术比较，直接PCI时优先考虑支架术；④在症状发作>24小时并且没有缺血表现的患者（无论是否溶栓），不建议对完全闭塞的动脉常规实施PCI；⑤如果患者没有双联抗血小板治疗的禁忌症并且能够依从治疗，与金属裸支架比较，优选药物洗脱支架；⑥应用阿司匹林和下列1种ADP受体拮抗剂进行双联抗血

6、小板治疗：没有使用过氯吡格雷的患者，如果无卒中/短暂脑缺血发作病史并且年龄<75岁，应用普拉格雷；替格瑞洛；没有普拉格雷或替格瑞洛或禁忌应用时，应用氯吡格雷；⑦3必须应用1种可以注射的抗凝药物：比伐卢定优于肝素+糖蛋白IIb/IIIa拮抗剂；依诺肝素优于普通肝素；没有比伐卢定或依诺肝素时，必须使用普通肝素。此外，应当考虑常规进行血栓抽吸（IIa-B）。对非休克患者不建议常规使用主动脉内球囊反搏。指南还支持采用经桡动脉入路而非经股动脉入路，但是仅限于有经验的术者。（2）溶栓治疗指征和实施要点：①在症状发作12小时之内没有禁忌症的患者，如果没有经验丰富的团队在首次医疗接触后120m

7、in内实施直接PCI，建议溶栓治疗；②对于早期(症状发作后<2小时)就诊的大面积和出血低危患者，如果首次医疗接触到球囊充盈时间>90min，应当考虑溶栓治疗；③如果可能，应当在院前启动溶栓治疗；④与非特异性纤维蛋白制剂比较，建议优选特异性纤维蛋白制剂（替奈普酶、阿替普酶和来替普酶)；⑤必须口服或静脉给予阿司匹林。除阿司匹林外，还有指征应用氯吡格雷；⑥在接受溶栓治疗的患者，建议进行抗凝治疗，直到实施血运重建或住院期间连续8天；⑦抗凝药物选择：依诺肝素静脉注射后皮下注射（优于普通肝素）；或给予普