桔园镇全科医师团队签约协议书_图文

《桔园镇全科医师团队签约协议书_图文》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在工程资料-天天文库。

1、城固县桔园镇中心卫生院全科医师团队签约服务协议书甲方（户主）:家庭地址方:城固县桔园镇中心卫生院签约日期急诊急救电话：7421320健康咨询电话：7421950基本信息姓名1生月出年是否常住人口流出地身体状况户主成员甲方（服务家庭）:联系电话:说明：身体状况分为：糖尿病、高血压、重型精神病、TRHBV、长期卧床、残疾、智障、术后及其它，可填多项。乙方：城固县桔园镇中心卫生院包村全科医师团队姓名职务工作职责工作单位联系电话队长组织协调服务工作医师护士公卫专干村医全科医师团队签约服务协议书为了认真贯彻落实国家医改精

2、神，充分发挥乡村医生健康守门人的作用，规范签约服务期间甲、乙双方的职责和义务，依照《城固县全科医师服务团队家庭签约式服务工作实施方案》的相关规定，甲、乙双方在平等、自愿、公平、诚实、信用的原则下，达成如下协议：一、签约服务内容（见下表）服务对象服务内容服务承诺收费标准家庭所肴成员提供一般常见病、多发病等基本诊疗服务。全天候应诊按照物价收费标准执行为每一位家庭成员建立个人健康档案,提供一般健康检查服务，动态管理档案，随时提供健康咨询。随时提供服务免费提供上门家访、预约接诊、电话访谈等个性化家庭健康教育服务。随时免

3、费提供疾病预防和自救知识培训、中医药健康服务。—年不少于两次免费孕妇产妇为家庭中已婚育龄妇女建册管理，提供孕情检查提醒、产后访视服务和健康咨询服务。访视每年4次;提前1天上门告知或电话提醒免费儿童为家庭中0・6儿童提供建册管理,对高危体弱儿专案管理及干预，提供儿童预防接种提醒服务和新生儿访视服务。免费老人为65岁以上老年人每年提供1次免费健康检查服务,每年1次免费咼血压病人为35岁以上家庭成员提供高血压筛查和高血压病人跟踪管理服务；提供个性化健康处方或个性化保健方案、就医建议服务年随访服务4次免费糖尿病人为家庭

4、中的2型糖尿病人提供血糖监测和随访服务；,对高血压、糖尿病、精神疾病患者等提供个性化健康处方或个性化保健方案、就医建议服务年随访服务4次免费精神病人提供定期随访、健康教育、心理支持和用药指导服务。每年4次免费传染病人为家庭中患有传染性疾病的成员提供随访服务和治疗指导。随时免费疑难重症患者、对高血压、糖尿病服药依从性好的患者且2次随访控制均不满意的建议转诊至上级医院，对村卫生室诊断不明、疑难重症患者建议转诊至上级医院,随时免费病情稳定患者诊断明确、病情稳定的慢性病、康复期患者转诊至村卫牛室随时免费特殊人员为家庭中

5、年老体弱、产后恢复、肢体残疾等原因行动不便人员提供预约上门访视、家庭出诊、家庭健康指导、上门检查、上门送药和康复指导服务。2小时内按照物件收费标准执行二、双方的权利和义务(-)甲方权利和义务1.甲方应如实提供家庭人员基本情况，并对提供的各种信息资料真实性和有效性负责。2.甲方应主动配合乙方开展各类服务活动，服从乙方指导，按照约定时间和地点接受相关服务，听从乙方提供建议和方案，共同维护良好的医患关系。3.甲方应按有关收费标准和协议约定支付相关非免费项目服务费用。4.甲方有权对乙方提供的服务进行监督、建议，甚至提出

6、更换服务团队或服务入员。(二)乙方权利和义务1、乙方应按协议约定事项提供完整服务并保存好服务记录。2、乙方应提供服务过程中注意保护甲方个人隐私，承担保密义务，未经甲方许可，不得向他人透露。3、乙方有权在国家政策发生变化或者其他不可抗力因素导致协议约定无法继续执行时，应提前告知甲方并与甲方协商变更协议事项。协商不成的，乙方有权解除协议。4、乙方有权对甲方身份及相关资料等进行审核验证，并有权根据工作需要，安排预约时间和地点并提供相关服务。三、其他约定1、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。协议经双方签订之日起生效，

7、具有同等法律效力。协议有效期一年，如无政策性调整，中途不得随意终止协议，期满后如需解约，甲方需告知乙方，双方签字确认，如不提出解约视为自动续约，乙方如因责任人变动，团队其它人员履约。2、本协议未尽事宜，由双方协商解决。因本协议产生的纠纷，双方可协商解决；协商不成者，可向上级主管部门申请解决或按有关司法程序进行解决。乙方代表:甲方代表:年月曰年月曰