慢性鼻窦炎的诊断及鉴别诊断

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1、慢性鼻窦炎的诊断及鉴别诊断慢性鼻窦炎的诊断及鉴別诊断慢性鼻窦炎较急性鼻窦炎多见，常为多个鼻窦同时受累。凡累及两个或两个以上鼻窦者谓之多窦炎；当两侧所有鼻窦均受累时则称为全鼻窦炎。慢性鼻窦炎的诊断：首先应详尽询问患者病史，是否以急性鼻窦炎起病，有无支气管扩张，有无牙源性感染、鼻部异物存留或血块感染等。其次应通过患者的症状及相关检查。症状全身症状与急性鼻窦炎相比，慢性鼻窦炎的症状较轻缓或不明显。一般可有头晕、易倦、精神抑郁、萎靡不振、纳差、失眠、记忆力减退、注意力不集中、工作效率降低等症状。极少数病例若已成为病灶者，可有持续低热。局部症状主耍有鼻部症状、局部疼痛和头

2、痛及其他症状。鼻部症状包括流脓涕、鼻塞及嗅觉障碍等症状，慢性者极少发生鼻出血。①流脓涕：为主要症状之一，其量多少不定，色黄或灰绿。若脓涕有腐臭气味，多为牙源性上颌窦炎。乳头状型鼻窦炎者可无脓涕。前组鼻窦炎的脓涕易从前鼻孔溢出；后组鼻窦炎的脓涕易经后鼻孔流向鼻咽部，须用力向后抽吸，方口」经口咳出或咽入胃内；凡偏头或低头时脓涕的量增加者，多为上颌窦炎；若晨起活动后脓涕略增，须虑及额窦炎或筛窦炎；若脓涕积留于下咽部的梨状窝，则病人可有咽异物感。因脓涕经常流入鼻腔，可有慢性鼻炎症状或导致急性鼻炎发作。②鼻寒：为慢性鼻窦炎的另一主耍症状。鼻甲黏膜肿胀或已发生息肉样变，鼻息

3、肉形成，脓涕过多或过稠等，均可成为鼻塞原因。若因脓涕的量特别多而致鼻塞，须将其損出后方得以暂时通气，则多见于上颌窦炎者。③嗅觉障碍：表现为嗅觉减退、失嗅或恶嗅觉。多为暂时性症状，若鼻部病变经久不愈，可使嗅区黏膜发生退行性变，故少数亦可呈永久性失嗅。嗅觉障碍的主要原因有嗅区黏膜炎性病变,或鼻腔黏膜炎性肿胀及息肉样变，或甚至形成鼻息肉，或因脓涕潴留阻塞嗅裂等。慢性筛窦炎者累及嗅区黏膜多较广泛。头痛及其他若慢性鼻窦炎有急性发作时，头痛则较明显；而在一般情况下则并无头痛或不如急性者显著。常表现为头部沉重压迫之感，或仅有钝痛或闷胀痛。其发作规律多为上午发生或较重，午后渐轻

4、或消失；或为口天重夜晚轻。头痛有较固定的部位，且多为一侧；纵有双侧头痛者，必以一侧为重；前组鼻窦炎者，多有前额和鼻根部闷胀痛；后组鼻窦炎者，其头痛不适感则在额、枕部或头顶部，有吋可发生颈项及肩部肌肉疼痛或压痛。牙源性上颌窦炎者，多伴有同侧上列牙痛；慢性额窦炎引流不畅吋可有轻度头痛，且以中午前后较为明显；筛窦或蝶窦的慢性炎症有吋亦可引起视力障碍，但少见。慢性鼻窦炎的头痛亦可像急性者那样：因低头、咳嗽、屏气或用力等使头部静脉压增高时，或吸烟、饮酒及情绪激动时头痛出现或加重；反之，或当休息、用药或以物理治疗等方法使鼻腔通气引流改善时则头痛减轻或消失。和关检查鼻镜检查即

5、前、后鼻孔镜检查，宜先用1%〜2%麻黄素棉片收缩鼻黏膜，然后仔细检查鼻腔各部。后鼻孔镜可补充前鼻孔镜窥查不到之处，如后鼻孔和鼻咽部等。应重点观察以下儿项。•脓涕来源：临床上常根据脓涕來源或其所在部位，以此來推断病变Z所在。如中鼻道内有脓者，多为前组鼻窦炎；嗅裂、后鼻孔、软腭背面或鼻咽顶部有脓者，多为后组鼻窦炎；下鼻道有大量脓液者，应想到慢性上颌窦炎。疑及本病但脓液不多者，可试行头位引流法。•黏膜病变：肉眼所能察觉的黏膜病变主要有：下鼻甲萎缩，屮鼻甲却反而明显水肿、肥大或呈息肉样变；中鼻道变窄、黏膜水肿或息肉形成；鼻腔上部有多发性息肉；无萎缩性鼻炎迹象，但中鼻道或

6、嗅裂却常有痂皮；筛泡肿大等。•其他病变：有些病变，如下鼻甲萎缩和筛泡肿大等，并非仅限于黏膜，应该有其下的骨质变化，但非肉眼所能直观，故不予赘述。鼻纤维镜或鼻内镜检查可进一步查清窦口鼻道复合体、鼻腔各部甚至鼻窦内的病变。鼻窦X线、CT及MRI检查较为常用的是鼻窦X线片，必要吋可行X线断层拍片甚至窦腔碘油造影拍片=疑及牙源性者尚需加拍牙片;CT扫描可使鼻窦的病变显露得更为清晰（见下图）；亦有少数并列需行鼻窦MRI检查。鼻窦A超检查其优点是迅速、简便、无创痛性和可重复性。A型超声波适用于对上颌窦和额窦的检查，可发现窦内是否有积液、息肉或其他病变。上颌窦穿刺冲洗此法既用

7、于检查及诊断，亦用于治疗。必要吋，可将鼻窦穿刺冲洗物涂片行细胞学检查。其他检查如鼻窦透照法，此法以往多用于辅助诊断慢性额窦炎和慢性上颌窦炎，随着现代诊断技术的进步，此法现已较少使用；须注意检查口腔和咽部，如牙源性上颌窦炎者可有同侧上列第二双尖牙或第一、二磨牙的病变，后组鼻窦炎者可见咽后壁有脓液或干痂附着；亦可行鼻窦红外热像检查法。究竟是哪一个鼻窦发炎有时颇难判断，可参表1~2。综上所述，通过详尽的病史，结合典型的症状和体征，加之相应的辅助检查才能做出慢性鼻窦炎的正确诊断。