慢性咳嗽的诊断和鉴别诊断ppt课件

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1、慢性咳嗽的诊断和鉴别诊断引言咳嗽为临床常见症状之一。为人体重要的防御机制，能将呼吸道内分泌物或异物排出体外,具有清除呼吸道刺激因子,抵御感染的作用。另一方面,咳嗽又是有害的，它可以使呼吸道内感染扩散，并且剧烈和持久的咳嗽还可导致各种并发症。未明原因的慢性咳嗽估计占肺科医生门诊量的10－38％。咳嗽的分类按时间分类：急性<3周亚急性3-8周慢性≧8周按性质分类：干咳和湿咳。咳嗽的病因感染因素上呼吸道疾患感冒，鼻、鼻窦或扁桃体炎，急慢性咽或喉炎。气管、支气管疾患急、慢性支气管炎，支气管内膜结核，支气管扩张等。肺、胸膜疾患传染病、寄生虫病。咳嗽的病因理化因素呼吸道阻塞分泌物、呕吐物或异物吸入呼吸道，

2、支气管癌或腺瘤呼吸道受压迫纵隔肿瘤或淋巴结肿大，胸骨后甲状腺肿等。气雾刺激吸烟、吸入刺激性气体如氨气等。过敏因素过敏性鼻炎，支气管哮喘等其他肝、膈下病变影响胸膜及肺，白血病、尿毒症和结缔组织病所致肺浸润。咳嗽的病因咳嗽的发病机制咳嗽是一种神经反射过程，其中枢位于延脑呼吸中枢附近。当耳、鼻、咽、喉、支气管、肺、胸膜等器官受到各种病因的刺激，通过分布于这些器官的迷走神经、三叉神经、舌咽神经的分支，刺激传递到延髓附近的咳嗽中枢。由传出纤维通过喉下神经、迷走神经、膈神经及脊神经分别将反应传到声门、膈肌和其他呼吸肌引起咳嗽反射。咳嗽感受器有存在于咽喉粘膜的快适应“刺激”感受器和存在于支气管和肺泡壁的C纤

3、维感受器。咳嗽动作先是短而深的吸气；接着声门关闭；继而膈肌和肋间肌收缩使胸内压增高；最后声门突然开放，膈肌快速收缩将肺内空气高压喷射而出。评价咳嗽效率标准最大呼气口腔压测定以评价咳嗽强度。最大呼气口腔压大于60cmH20，所产生的气流足以形成有效咳嗽；最大呼气口腔压小于40cmH20表明气道可能存在过多分泌物，需气道吸引。缺乏峰流速仪时，咳嗽流速—容量曲线可以作为呼气肌强度的检测指标。咳嗽并发症当剧烈咳嗽时，胸内压可到达300mmHg，呼气速度达到2800cm/s。剧烈咳嗽时产生的气道压力和气体流速可有效地清除气道内过多的分泌物和异物，并有心肺复苏作用，但也能引起各种并发症，并直接影响了生活质

4、量。咳嗽并发症低血压、缓慢或快速心律不齐，结膜下、鼻出血等；气胸、咯血和纵膈气肿；腹股沟疝、脾破裂等；咳嗽晕厥，癫痫发作：咳嗽晕厥可能是胸内压增高使静脉回流受阻，心排血量下降和脑血流量减少所致。肌肉骨骼疼痛、肋骨骨折、手术伤口裂开、疲劳、声嘶、失眠、多汗、尿失禁等多种并发症。诊断病史与症状咳嗽性质咳嗽节律咳嗽时间咳嗽音色体位改变年龄，性别环境因素伴发情况，病人的一般健康状况诊断体征气管位置有无上腔静脉阻塞综合征肺部罗音肺气肿淋巴结肿大杵状指心界大小、瓣膜区有无器质性杂音等心脏体征。实验室检查痰的量和性状痰找抗酸杆菌、肿瘤细胞、寄生虫等痰细菌或真菌培养血常规及嗜酸性粒细胞计数。胸部X线检查X线胸

5、片：可确定肺部病变的部位、范围与形态，有时也可一定程度确定其性质。支气管碘油造影可诊断支气管扩张。胸部CT、MRI：对于肺深部病变诊断价值较大。CT导向肺穿刺适用于边缘肺野内较小的肿物。纤维支气管镜、纵膈镜等检查支气管内膜结核、支气管内异物、肺癌特殊检查咳嗽变异型哮喘支气管扩张试验峰流速仪测昼夜PEF的变异率必要时作支气管激发试验。过敏原检查鼻后滴漏所致咳嗽鼻副窦的X片或CT片，过敏原检查。胃食道返流病应做食道钡餐，内窥镜24小时食道PH监测等。慢性咳嗽病因诊断程序（20009修订版）常见慢性咳嗽的病因09年修订版指南（一）咳嗽变异性哮喘（CVA）（二）上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS

6、）（三）嗜酸细胞性支气管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）咳嗽变异性哮喘（CVA）CVA是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高反应性。临床表现：主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征。感冒﹑冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽。CVA诊断思路咳嗽通常是首要的主诉症状具有昼夜节律性，常发生于夜间或凌晨部分患者具有特应质（变应原试或特异性IgE阳性)部分患者具有季节性抗感染、镇咳等常规治疗效果不佳诊断性应用支气管舒张剂(包括白三烯受体拮抗剂)可使咳嗽缓解或消失CVA特异性检查①.支气管激发试验或运动试验阳性【FE

7、V1增加20%以上】②.支气管舒张试验阳性【FEV1增加15%以上,且FEV1增加绝对值>200ml】③.PEF日内变异率或昼夜波动率≥20%CVA的诊断标准中国指南（2009）慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20%支气管扩张剂治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽CVA的治疗CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加B2激动剂（支气管扩张剂）